针灸同步运动想象在脑卒中偏瘫病人康复中的应用研究

谢立娟，王建华，王 飞，赵 辉，郑丽娅

针灸同步运动想象在脑卒中偏瘫病人康复中的应用研究

谢立娟，王建华，王 飞，赵 辉，郑丽娅

目的 探讨在针灸的同时为病人行运动想象指导对脑卒中偏瘫病人运动功能、日常生活活动能力的影响。方法 按随机数字表法将60例脑卒中偏瘫病人分为观察组和对照组，每组30例。两组采用常规的内科治疗、康复训练及针灸治疗，观察组在病人行针灸治疗的同时为病人加做运动想象指导。比较两组病人的运动功能、日常生活活动能力(Barthel指数)及康复锻炼依从性等方面的差异。结果 干预4周、8周后两组病人Fugl-Meyer运动功能评分量表(FMA)评分及Barthel指数较干预前均有提高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组病人的提高程度较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在针灸治疗的同时为病人行运动想象指导能够提高病人康复锻炼的意愿及效果，提高运动功能，改善其日常生活自理能力。

脑卒中；偏瘫；运动想象；康复训练

脑卒中又称脑中风，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。因高发病率、高致残率和高复发性而备受关注。有报道称我国的脑卒中病人有70%～80%存在不同程度的躯体障碍[1]，给病人完成生活自理造成了严重困难，更使得其难以回归社会。这也使得脑卒中后的康复治疗和护理越来越受到重视。近年来，临床康复不断深入发展，一些新的方法逐渐被借鉴和应用，运动想象就是其中的一种，作为一种新兴的康复疗法，受到了临床的广泛关注[2]，成为研究的热点。传统中医针刺治疗历史悠久，对各类脑组织损伤有较好疗效。本研究将传统的中医疗法和现代的康复治疗相结合，观察其临床疗效，以期为脑卒中病人寻找一套临床应用方便、花费低廉的康复训练和指导方法，提高治疗效果。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 经过临床颅脑 CT/磁共振成像(MRI)证实，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[3]；首次发生脑卒中，一侧肢体偏瘫；神志清楚，无认知障碍；运动觉及视觉想象问卷[4](kinesthetic and visual imagery questionnaire，KVIQ) 测试正常(>25分)；年龄50岁～65岁；病人及家属同意入组自愿配合并签署知情同意书。

1.2 排除标准 老年痴呆及意识障碍者；有严重的心肺疾患及并发症等危险因素者；各种原因致发病前已存在肢体功能障碍者；有情感及认知障碍、听力障碍、失语等不能完成或配合想象者；病人或家属不同意入组者。

1.3 研究对象 选取2014年7月—2014年12月入住我科的脑卒中病人60例。按随机数字表法分为对照组与观察组，各30例。两组病人在年龄、性别、文化程度、中风类型、偏瘫侧及基础评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用常规药物及内科治疗；治疗师为病人提供康复治疗，针灸医师为病人提供针灸治疗；护士为病人提供康复护理及康复指导。

1.4.2 观察组 医师、治疗师及护士在各种治疗护理措施上与对照组一致，但在病人行针灸治疗的同一时段内为病人行运动想象指导。具体操作如下：入组后进入运动想象训练前，治疗师为每位病人讲解运动想象的过程及动作要领，让病人理解并配合。治疗开始前将病人置于安静的房间内仰卧，针灸医师为病人行针灸治疗。以阳明经穴为主，选取病人上肢肩髃、臂臑、手五里、曲池、手三里、外关、合谷；下肢选取髀关、伏兔、梁丘、足三里、上巨虚、丰隆、三阴交、太冲，采用直刺法，平补平泻手法，留针30 min～40 min。待病人行针耐受无不适后，开始引导病人实施运动想象治疗。首先用3 min～5 min让病人全身放松，播放一些轻松柔和音乐，让其想象自己在一个放松的环境中，心情平静，呼吸均匀；伴随着轻柔的音乐开始行运动想象治疗。运动想象的方案为根据病人的日常生活活动所需的内容所设计。包括穿衣、梳头、洗脸、喝水、吃饭等具体动作内容。要求病人对想象的环境和动作尽量形成一个生动又清楚的画面，强调其利用全部的感觉，集中意念来完成。时间15 min～20 min；最后，运动想象任务结束，再进行全身放松5 min，让病人把注意力重新集中于自己的身体和周围环境。整个过程约30 min，将运动想象方案内容完成一遍。待针刺时间完成后，治疗师为病人取针，针刺治疗结束，休息后再进行运动想象内容的实际动作训练。每日1次，共治疗8周。

1.5 评价指标

1.5.1 运动功能 用简化Fugl-Meyer运动功能评分量表(FMA)[5]来评定。该量表是国际康复医学界对于脑卒中后运动功能恢复评估应用最为广泛的量表。本量表运动功能分上下肢来评定，各项累计最高100分，分数越高，说明肢体运动功能越好。分别收集两组病人干预前、干预4周、干预8周时的FMA评分。

1.5.2 日常生活活动能力(ADL) 采用日常生活活动能力量表[6](Barthel指数)来评定。此量表是国际康复医学界评定ADL常用的方法。本量表采用与病人日常生活相关的项目：修饰、进食、穿衣、如厕、上下楼梯等来评价病人的日常生活能力，每项分为0分～15分不等，满分为100分，得分越高，表示独立能力越强，依赖性越小。分别收集干预前、干预4周、干预8周时的BI评分。

1.5.3 日常生活活动康复锻炼的依从性 为病人建立日常生活活动康复锻炼完成日志，于每日开始运动想象前记录病人前一日康复锻炼情况。本日志分为主动参与锻炼和被动接受帮助两个选项，对于想象方案中的日常生活活动锻炼情况分别记录，研究结束后统计每位病人主动锻炼的次数，用主动锻炼的次数占总次数的比率来对两组病人日常生活活动训练的依从性进行比较。

2 结 果

2.1 两组干预前后FMA评分比较 干预前两组病人FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 干预4周后两组病人FMA评分较干预前均有提高，干预8周后两组病人FMA评分较4周时又有提高，观察组病人在4周和8周时的FMA评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组干预前后FMA评分比较(±s) 分

2.2 两组干预前后Barthel指数比较 干预前两组病人Barthel指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预4周后两组病人Barthel指数较干预前均有提高，干预8周后两组病人的Barthel指数较4周时又有提高，观察组病人在4周和8周时的Barthel指数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人Barthel指数比较(±s) 分

2.3 两组病人日常生活活动康复锻炼依从性比较 通过干预两组病人日常生活活动锻炼的依从性差异有统计学意义(P<0.05)。观察组病人日常生活活动锻炼的主动性要明显高于对照组。详见表4。

表4 两组病人日常生活活动锻炼依从性比较

3 讨 论

脑卒中后肢体功能障碍病人如何获得最大限度的生活独立性，乃至回归家庭和社会，是现代康复最重要的一个目标。本研究通过在针灸的同时行运动想象的方法提高了病人运动功能及自理能力。研究结果显示在治疗4周和8周后，两组病人的FMA及Barthel指数较干预前均升高，运动功能和自理能力均提升。

对照组通过康复和针灸治疗，在4周和8周后的FMA及Barthel指数有了明显提高。针灸作为祖国医学的传统疗法，治疗中风已有数千年的历史，其对于脑卒中病人的疗效早已得到印证[7]。有研究认为针灸引发的脑兴奋性改变可以增加脑血流量和促进脑功能重组，这正符合了脑中风偏瘫后对脑功能恢复的要求[8]。针灸可以最大化激活大脑运动皮层区[9]，通过改善运动功能的可塑性，促进病人运动功能的恢复[10]。

本研究观察组病人在对照组的基础上，于针灸的同时加入了运动想象，使得在治疗4周和8周后的FMA及BI值较对照组均有显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。这与其他学者的研究结果是一致的，Crosbie等[11]研究发现，在进行常规康复训练的同时，增加“运动想象”有助于改善病人的上肢功能，Riccio 等[12]研究显示运动想象训练可提高病人的肌肉力量并能促进手臂功能的改善。国内也有相关研究表明：运动想象能够提高脑卒中偏瘫病人肢体的运动功能[13-14]。运动想象是为了提高病人运动功能而进行的思维想象活动，躯体并没有实际的运动输出[15]。它是根据运动记忆来激活大脑中某一特定区域从而达到提高运动功能的目的[16]。通过想象可以激活与实际运动相同的大脑区域，刺激机体的正常运动反射弧，并使其功能得到恢复[17]。这也解释了本研究中病人通过想象日常熟悉的生活动作而提高了ADL。

另外，本研究中运动想象的介入时机选择在了病人行针刺治疗的同一时间段进行。因为在病人行针过程中，需有意念的配合方能得气与针感，增加疗效，而运动正是先有意念，后有肌肉收缩和肢体活动，运动想象正是借助于用意念诱发和改善运动，二者相辅相成，互相促进，调整身心，从而增加了运动记忆，提高康复疗效。这与我国心理学家朱建军创立的意象疗法有异曲同工之妙[18]。通过采取引导意象活动和意象对话的方法，来探寻和影响病人的心理活动，激发病人自身的能量，从而发展积极的应对技巧，来达到治疗的目的。这也是得到本研究结果的原因之一。

本研究发现观察组Barthel指数显著高于对照组(P<0.05)，提示通过运动想象训练可以提高病人的日常生活活动能力。尽管脑卒中病人的患肢无法进行日常活动运动，但在不断的想象以及学习过程中，在一定程度上可以对其损伤功能进行代偿性补偿。另外可能还与本研究的想象方案设计有关。本研究的运动想象内容是根据病人的日常生活动作所设计，反复进行想象的动作都是病人常用且熟悉的，包括穿衣、喝水、洗脸等等，再经过日常生活的实际锻炼，有目的地提高了病人的日常生活活动能力。同时此方案还和BI指数量表的评估内容相吻合，有目的地训练与提高，与康复训练计划一致，从而收到了更好的效果。

在本研究中，观察组病人主动康复锻炼情况要明显高于对照组。在日常生活活动训练过程中，观察组主动参与锻炼的次数要明显高于对照组(P<0.05)。这与本研究方法的实用性相关。一方面在患病初期，本研究方法提高了病人锻炼的积极性。在脑卒中患病初期，病人不能够接受偏瘫的现状，恢复自理成为最迫切的需求。本研究以日常生活动作为想象内容的设计正好满足了病人的需求，使其能够积极主动的配合。同时也因为这些动作每日生活中均需用到，只需将运动想象的内容在日常生活中加以实践，便可完成锻炼计划，易于实施，而使病人更乐于接受。此外，不增加痛苦，不增加经济负担，也都成为提高病人锻炼依从性的因素。

另一方面，在患病后期，本方法能够改变病人的习得性无助。多次挫折后产生的无能为力感，在心理学上被称为“习得性无助”，是由美国心理学家塞利格曼于1967年提出的，它描述了包括人在内的动物，在多次受挫折以后，表现出的绝望和放弃的态度和行为[19]。现实生活中的“习得性无助”现象十分普遍，当人无论如何努力也总是失败时就产生不能控制感，随之放弃[20]。脑卒中后的肢体偏瘫，导致病人处于无能为力的处境，长期的训练不见效果，很容易使病人放弃努力，这种时候做思想工作很难奏效，随着病程及延长，一部分病人出现了角色的强化，甘愿充当病人的角色，被动地接受家属的照料。这时通过每日的运动想象过程，可以强化病人的记忆，使各项运动指令更加清晰和深刻，并给病人一种有行为操作能力的感觉，逐步战胜无能为力感，消除悲观抑郁情绪，增加主动锻炼的意愿和兴趣，从而提高了康复锻炼的主动性。

综上所述，本研究结果表明，通过针灸结合运动想象的方式，使病人更深刻地理解和记忆相关知识及技能，更积极有效地参与康复训练，从而改善其运动功能及日常自理能力。这种疗法可以在不增加病人训练强度的情况下提高运动功能恢复的程度，同时未增加病人的痛苦和经济负担，操作简单，易行，可以广泛应用于临床。

[1] 赵俊青，邱小红，薛原，等.家庭认知康复训练对非痴呆型血管性认知障碍的影响[J].中华物理与医学杂志，2014，36(6)：413-415.

[2] 王鹏，马朝阳，游菲，等.运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响[J].中华物理与医学杂志，2014，36(5)：353-356.

[3] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

[4] Malouin F，Richards CL，Jackson PL，et al .The Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire(KVIQ) for assessing motor imagery in persons with physical disabilities：a reliability and construct validity study[J].J Neurol Phys Ther，2007，31(1)：20-29.

[5] 缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗[M].北京：华夏出版社，1996：11-12.

[6] 南登崑.康复医学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2008：72-73.

[7] 毛忠南，何天有，雒成林.从康复角度看脑卒中的针刺治疗[J].中国针灸，2014，34(3)：293-296.

[8] 胡军武，王苇，漆剑频，等.正常人体针灸效应功能性磁共振成像的研究[J].中华物理与医学杂志，2005，27(3)：160-162.

[9] Schaechter JD，Connell BD，Stason WB，et al.Correlated change in upper limb function and motor cortex activation after verumand sham acupuncture in patients with chronic stroke [J].Journal of Alternative and Complementary Medicine，2007，13(5)：527-532.

[10] Li G，Jack CR Jr，Yang ES.An fMRI study of somatosensory-implicated acupuncture points in stable somatosensory stroke patients[J].Journal of Magnetic Resonance Imaging，2006，24(5)：1018-1024.

[11] Crosbie JH，Mc Donough SM，Gilmore DH，et al.The adjunctive role of mental practice in the rehabilitation of the upper limb after hemiplegic stroke：a pilot study[J].Clinical Rehabilitation，2004，18(1)：60-68.

[12] Riccio I，Iolascon G，Barillari MR，et al.Mental practice is effective in upper limb recovery ater stroke：a randomized single-blind cross-over study[J].Eur J Phys Rehabil Med，2010，46(1)：19-25.

[13] 张婷婷，王强，孟萍萍，等.强化运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35，(2)：115-118.

[14] 唐朝正，于政，李春燕，等.运动想象结合任务导向训练对慢性期脑卒中患者上肢功能影响[J].中华物理医学与康复杂志，2014，36(11)：832-837.

[15] De Vries S，Mulder T.Motor imagery and stroke rehabilitation acritical discussion[J].J Rehabil Med，2007，39(1)：5-13.

[16] Sharma N，Baron JC.Does motor imagery share neural networks with executed movement：a multivariate fMRI analysis[J].Frontiers In Human Neuroscience，2013，7：564.

[17] 李岩，顾旭东，时美芳，等.基于镜像神经元理论的运动想象训练对脑卒中患者运动功能及步态的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2015，37(7)：518-521.

[18] 朱建军.意象对话心理学与中医[M].合肥：安徽人民出版社，2012：16-20.

[19] 宁嘉鹏，郭双，王君.处境不利儿童习得性无助的研究及其教育启示[J].辽宁教育行政学院学报，2015(3)：47-50.

[20] 王超.心理调节术[M].北京：中国华侨出版社，2013：200-201.

(本文编辑郭怀印)

Application of Acupuncture and Motor Imagery Therapy on Rehabilitation in Patients with Hemiplegia after Stroke

Xie Lijuan，Wang Jianhua，Wang Fei，Zhao Hui，Zheng Liya

Xingtai People’s Hospital，Xingtai 054001，Hebei，China

Objective To explore the rehabilitation effects of acupuncture and motor imagery therapy in patients with hemiplegia after stroke.Methods Sixty patients with hemiplegia after stroke were randomly divided into two groups：control group(n=30) treated with routine treatment，acupuncture，rehabilitation，and treatment group(n=30) treated with routine treatment plus acupuncture，motor imagery therapy.The movement function，activities of daily living(ADL) and rehabilitation exercise compliance were observed.Results After 4 weeks and 8 weeks of treatment，the scores of Fugl-Meyer Motor Function Assessment (FMA) and the Barthel index of ADL were improved in two groups(P<0.05)，which was higher in treatment group than that in control group(P<0.05).Conclusion Acupuncture and motor imagery therapy can improve the patients’ willing and effect of rehabilitation exercise，and activities of daily living capabilities in patients with hemiplegia after stroke.

stroke；hemiplegia；motor imagery；rehabilitation

河北省中医药管理局科研计划支撑项目(No.2014114)

河北省邢台市人民医院(河北邢台 054001)

王建华，E-mail：wjhzero@126.com

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.007

1672-1349(2017)07-0790-04

2016-10-25)

引用信息：谢立娟，王建华，王飞，等.针灸同步运动想象在脑卒中偏瘫病人康复中的应用研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(7)：790-793.