腹部按摩对重症病人鼻饲相关并发症影响的系统评价

李晨露，程 云，薛丹丹，赵丽蓉



·科研论著·

腹部按摩对重症病人鼻饲相关并发症影响的系统评价

李晨露，程 云，薛丹丹，赵丽蓉

[目的]系统评价腹部按摩对重症病人鼻饲相关并发症的影响。[方法]系统检索相关文献，检索数据库为Cochrane图书馆、循证卫生保健国际合作中心图书馆(Joanna Briggs Institute Library，JBI)、EMbase、PubMed、CBM、Web of Science、CNKI和万方数据库；同时检索相关指南网站和专业团体网站：National Guideline Clearinghouse(NGC)和Registered Nurses’ Association of Ontario(RNAO)，查找有关腹部按摩对重症病人鼻饲相关并发症影响的文献。由2名研究员严格按照纳入和排除标准选择文献、评价质量和提取数据。采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。[结果]共纳入4项随机对照试验和1项类实验性研究，包含412例研究对象。3项研究的Meta分析表明腹部按摩可以减少重症鼻饲病人的胃残留量(P<0.000 01)；2项研究的Meta分析表明腹部按摩可以降低重症鼻饲病人胃潴留的发生率(P<0.000 1)；4项研究的Meta分析表明腹部按摩可以降低重症鼻饲病人腹胀和呕吐的发生率(P<0.000 1)；2项研究的Meta分析表明腹部按摩可以降低重症鼻饲病人呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率(P=0.02)。[结论] 对重症鼻饲病人进行腹部按摩可以降低胃潴留、腹胀、呕吐和VAP的发生率。

鼻饲；腹部按摩；并发症；系统评价；Meta分析

鼻饲法是目前临床上最为常见的肠内营养途径[1]，具有简单、经济、方便等优点，但也会带来一些并发症，如胃潴留、呕吐、腹胀等[2]，同时还会增加机械通气病人呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生风险[3-5]，从而加重病人原有的病情，延长病程，造成医疗资源浪费，加大护理人员的工作量[6]。按摩，是目前临床上应用最广泛的、最有效的替代疗法之一[7]，其中腹部按摩能够有效改善胃肠道血液循环、刺激胃肠蠕动，已被广泛应用于慢性便秘的治疗[8-11]。近年来，有文献报道，腹部按摩应用于鼻饲病人具有降低鼻饲相关并发症发生率的效果，但是，各研究结果尚有不同之处[12-17]。为此，本系统评价旨在探讨腹部按摩对重症病人鼻饲相关并发症的影响，以期为临床实践提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究对象 本研究纳入的研究对象为接受鼻胃管喂养的重症病人，排除以儿童为对象的研究，研究对象的种族、国籍不限。

1.1.2 干预措施 试验组在常规护理的基础上采用腹部按摩进行干预，对照组采用常规护理方法。

1.1.3 结局指标 包括胃残留量及胃潴留、腹胀、呕吐和VAP的发生率。

研究类型包括随机对照试验(RCT)和类实验性研究(CCT)，语言限制为中文和英文。

1.2 方法

1.2.1 文献检索策略 本研究系统检索了公开发表的中文和英文随机对照试验和类实验性研究，检索截止日期为2016年6月。检索的中文关键词包括：肠内营养/鼻饲、腹部按摩、并发症/不良反应、胃潴留/胃残留、腹胀、呕吐、呼吸机相关性肺炎。英文关键词包括：nasogastric tube feeding/enteral feeding，abdominal massage，complications/adverse effects，gastric residual volume，vomit，distension，ventilator—associated pneumonia。

检索步骤：①检索National Guideline Clearinghouse(NGC)、Registered Nurses’ Association of Ontario(RNAO)等网站查看是否有相关的临床实践指南；检索Cochrane图书馆和Joanna Briggs Institute Library(JBI)循证护理中心图书馆查看是否有相关的系统评价、Meta分析。②在EMbase、PubMed、CBM、CNKI、Web of Science和万方数据库中检索相关的原始论文，并对所查寻到的论文题目、摘要、所用关键词以及主题词进行分析，进一步确定文献检索的关键词。③运用所有相关的主题词、关键词进行检索，如摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；④阅读检索的论文，并进一步检索参考文献。

1.2.2 文献筛选及资料提取 由2名经过循证护理培训的研究生独立按照已设定的纳入和排除标准筛选文献，并且进行交叉校对。首先将搜索到的文献导入NoteExpress软件进行查重，删除各个数据库中的重复文献；然后，阅读文章的题目或摘要，如符合纳入标准，则进一步阅读全文，将符合纳入标准的文献纳入。针对争议之处，则请第三方参与讨论，确定最终结果。

制定数据提取表格来进行资料的提取，提取内容包括第一作者、发表年份、文献类型、样本、干预措施、对照组措施、结局指标等。

1.2.3 纳入研究的方法学质量评价 由2名研究者采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2008)的RCT、CCT评价标准[18]对纳入的文献进行严格的质量评价，并进行分级。两人分别进行评价，最终共同确定结果，若有争议，请第三方参与讨论。

1.2.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行数据处理和分析。对于二分类变量采用OR或RD及其95%CI，检验水准取α=0.05。首先采用χ2对纳入文献中结果进行异质性检验，当P≥0.1、I2≤50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行分析。如果纳入研究存在明显的临床和统计学异质性，则选择描述性分析。

2 结果

图1 文献筛选过程

2.1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献481篇，经过查重、初筛和复筛后，共纳入文献5篇，4篇RCT和1篇CCT，涉及412例病人。文献筛选过程见图1。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 方法质量学评价 严格按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2008)制定的评价标准对纳入的文献进行评价并分级，纳入5篇文献的最终质量评价结果均为B级，见表2、表3。

表2 纳入RCT文献的方法学质量评价

表3 纳入CCT文献的方法学质量评价

2.3 腹部按摩方法 纳入本研究的5篇研究中，腹部按摩的方法基本相同，由经过培训的护士定时为病人进行腹部按摩。抚摸：双手掌重叠在腹部，在髂嵴连线，两侧盆骨及腹股沟范围内以顺时针方向按摩，重复数次以经皮来刺激迷走神经；轻拍：用四指沿升结肠、横结肠、降结肠方向轻拍；揉捏：自下而上揉捏升结肠，自上而下揉捏降结肠，反复数次；振动：用手掌拍打腹壁，以腹壁振动为准[12-13]。每次15 min，每日2次[15，17]或者3次[12-14]。

2.4 腹部按摩对主要结局指标的影响

2.4.1 腹部按摩对胃残留量的影响 纳入的5篇文献中，共有3项研究[12-14](共268例研究对象)纳入了Meta分析中，3个研究之间不存在异质性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：腹部按摩能够明显减少鼻饲病人的胃残留量，合并效应有统计学意义[WMD=-38.36，95%CI(-49.29，-27.43)，P<0.000 01]。见图2。

图2 腹部按摩对鼻饲病人胃残留量影响的Meta分析

2.4.2 腹部按摩对胃潴留发生率的影响 共纳入了2项研究[12-13](共188例研究对象)，两个研究之间不存在异质性(P=0.70，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：腹部按摩能够显著降低鼻饲病人的胃潴留发生率，合并效应有统计学意义[OR=0.08，95%CI(0.02，0.28)，P<0.000 1]。见图3。

图3 腹部按摩对鼻饲病人胃潴留发生率影响的Meta分析

2.4.3 腹部按摩对腹胀发生率的影响 共纳入了4项研究[12-14，17](共369例研究对象)，4个研究之间不存在异质性(P=0.36，I2=6%)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：腹部按摩能够显著降低鼻饲病人的腹胀发生率，合并效应有统计学意义[OR=0.25，95%CI(0.13，0.47)，P<0.000 1]。见图4。

图4 腹部按摩对鼻饲病人腹胀发生率影响的Meta分析

2.4.4 腹部按摩对呕吐发生率的影响 共纳入了4项研究[12-14，17](共369例研究对象)，4个研究之间不存在异质性(P=0.92、I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：腹部按摩能够显著降低鼻饲病人的呕吐发生率，合并效应有统计学意义[OR=-0.10，95%CI(-0.15，-0.05)，P<0.000 1]。见图5。

图5 腹部按摩对鼻饲病人呕吐发生率影响的Meta分析

2.4.5 腹部按摩对VAP发生率的影响 共纳入了2项研究[15，17](共144例研究对象)，两个研究之间不存在异质性(P=0.98，I2=0%)，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：腹部按摩能够显著降低鼻饲病人VAP发生率，合并效应有统计学意义[OR=0.15，95%CI(0.03，0.72)，P=0.02]。见图6。

图6 腹部按摩对鼻饲病人VAP发生率影响的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的质量学评价 本研究纳入的5篇文献中，有2篇文献描述了具体的随机方法；试验组病人需要接受腹部按摩，如果研究对象清醒，不可能对研究对象实施盲法，其中两篇文章中研究对象为昏迷病人，故对研究对象实施的为盲法；纳入的各项研究中试验组和对照组病人在年龄、性别、病种、进食的肠内营养液、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)等比较差异均无统计学意义，即基线具有可比性；纳入的文献中，除了需要对试验组病人进行腹部按摩外，其他护理措施、结局指标及其测评方式都是相同的；所纳入文献中结局指标的选择较为集中，Meta分析时各研究之间同质性较高。

3.2 腹部按摩可以减少重症病人鼻饲相关肠道并发症的发生

3.2.1 腹部按摩可以减少胃残留量，降低胃潴留发生率 纳入Meta分析的3项研究均未触及无效线，且合并效应有统计学意义，表明腹部按摩可以减少胃残留量，降低胃潴留发生率。胃肠蠕动障碍在ICU病人中常见，尤其是胃潴留[19]，在营养支持的早期更容易发生，导致延迟喂养或停止喂养，从而达不到应有的营养目标[20]。腹部按摩可以通过促进胃肠黏膜血液循环、增加黏膜的防御作用而促进胃肠蠕动，同时可以通过刺激皮肤触觉和压力感受器反射性引起交感神经兴奋，促进胃泌素分泌和胃肠蠕动[21]。加快食物排空，从而减少胃残留量，降低胃潴留发生率。

3.2.2 腹部按摩可以降低腹胀的发生率 纳入的研究中均采用腹围值和腹部的深、浅触诊方法对腹胀进行评估：在病人呼气末，操作者用软尺测量病人脐部腹围，当病人腹围较鼻饲前增加且腹部触诊较硬、紧张度增高时为腹胀[12-13]。腹胀不仅会影响营养支持的效果，还会增加其他相关胃肠并发症的发生[22]。所以，降低腹胀的发生率对重症鼻饲病人是非常重要的。腹部按摩可以降低腹腔内压力，促进胃肠蠕动，有效缓解腹胀。

3.2.3 腹部按摩可以降低呕吐的发生率 呕吐是鼻饲中非常严重的并发症，尤其对昏迷病人来说会增加误吸、肺炎甚至是窒息发生的风险[13]，其发生常与胃排空减慢、胃残留量过多导致胃部不适有关[23]。Reignier等[24]进行的大样本、多中心的随机试验证明了这一观点。因此，腹部按摩在减少胃残留量的同时，也会降低呕吐的发生率。

3.2.4 腹部按摩可以降低VAP的发生率 减少VAP的发生是减少护理并发症、降低病死率及减轻医疗负担的重要途径[25]。纳入Meta分析的2项研究均触及无效线，但合并效应有统计学意义，表明腹部按摩可以降低VAP的发生率。有研究指出：鼻胃管的使用是导致VAP的一个重要因素，机械通气鼻饲病人VAP发生的一个重要原因是胃液或口腔分泌液的反流与误吸[26-27]，因此减少胃液的反流与误吸，是降低VAP发生率的重要措施。曾静等[28]通过对206例鼻饲病人进行为期3 d的测量研究，观察其鼻饲和误吸情况，通过Logistic回归模型分析发现胃残留量大于150 mL是误吸发生的危险因素。腹部按摩可以降低胃潴留、呕吐的发生率，在一定程度上降低了误吸发生的风险，从而降低VAP的发生率。

3.3 本研究的局限性 本系统评价存在一定的局限性：本研究所纳入的符合标准的文献较少，原因是目前国内外关于腹部按摩用于成人鼻饲病人的RCT研究较少；纳入文献中每次进行腹部按摩的时间为15 min，但是两篇文献中提到每日2次，3篇文献中提到每日3次，即每日按摩次数尚不统一，使得纳入的文献有一定的异质性；文献中样本量为43例～108例，跨度较大，也会导致纳入的文献存在异质性；由于只检索公开发表的中文和英文文献，可能会存在文献收录不全。

4 小结

综上所述，腹部按摩能在一定程度上减少重症病人鼻饲相关并发症的发生，且具有安全、便捷、经济的优点，但是，确切的效果仍需要开展大样本、多中心的RCT来进行证实，为腹部按摩的临床应用提供更加可靠的证据支持。

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(本文编辑范秋霞)

Systematic review of influence of abdominal massage on complications in patients with nasogastric tube feeding

Li Chenlu,Cheng Yun,Xue Dandan,etal
(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200032 China)

Objective:To systematically evaluate the influence of abdominal massage on complications in patients with nasogastric tube feeding.Methods:The relevant literatures were searched in databases of Cochrane Library，Joanna Briggs Institute Library，EMbase，PubMed，CBM，Web of Science，CNKI，and Wanfang.At the same time.We tried to explore the websites of the National Guideline Clearinghouse(NGC) and the Registered Nurses Association of Ontario(RNAO).The retrieved studies were screened by two researchers independently by using predefined inclusion and exclusion criteria,and then the dates from the literatures were extracted.Review Manager Software (5.3 version) was used to carry out meta-analysis.Results:A total of four RCTs and 1 CCT (n=412，participants) were eligible for inclusion.There were three studies showing that abdominal massage could reduce the gastric residual volume(P<0.000 01).Two studies indicated that abdominal massage could decrease the rate of gastric retention(P<0.000 1).Four studies indicated that abdominal massage could significantly lower the rate of distention and vomiting(P<0.000 1).And two studies demonstrated that abdominal massage could make the rate of ventilator-associated pneumonia(VAP)decrease(P=0.02).Conclusion:Abdominal massage for patients with nasogastric tube feeding could effectively reduce the incidence of gastric retention，distention，vomiting and VAP.

abdominal massage；nasogastric tube feeding；complication；systematic review；Meta-analysis

复旦大学护理科研基金项目，编号：FNF201301；上海市护理学会科研课题，编号：2014SD-B04。

李晨露，硕士研究生在读，单位：200032，复旦大学护理学院；程云(通讯作者)、赵丽蓉单位：200040，复旦大学附属华东医院；薛丹丹单位：200032，复旦大学护理学院。

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.008

1009-6493(2017)14-1690-06

2016-10-18；

2017-04-12)

引用信息 李晨露，程云，薛丹丹，等.腹部按摩对重症病人鼻饲相关并发症影响的系统评价[J].护理研究，2017，31(14)：1690-1695.