加速康复外科理念在腹腔镜辅助结直肠癌手术围手术期中的应用价值

苗大壮 佟金学 贾云鹤

·临床应用·

加速康复外科理念在腹腔镜辅助结直肠癌手术围手术期中的应用价值

苗大壮 佟金学 贾云鹤

目的 探讨加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在腹腔镜辅助结直肠癌手术围手术期的应用价值。方法 选取2015年11月—2016年7月我院结直肠外科收治的86例结直肠癌患者，分为ERAS组和常规治疗组，分别行腹腔镜辅助下结直肠癌根治术和和开腹结直肠癌根治术，比较两组患者一般资料、临床指标、术中和术后恢复情况及并发症情况。结果 ERAS组手术用时、术中出血量与常规治疗组无统计学差异(P>0.05)，ERAS组术后排气、排便时间早于后者，术后住院天数、术后疼痛评分均低于后者，术后并发症比率低于后者(P<0.05)。结论 ERAS理念指导下的经腹腔镜结直肠癌手术有助于患者术后康复、缩短住院时间、减少住院费用，其进一步应用需多学科共同努力。

结直肠癌；加速康复外科；围手术期；腹腔镜

近年来，随着加速康复外科理念(Enhanced recovery after surgery，ERAS)的不断发展，其在结直肠癌手术中的应用也逐渐广泛。ERAS是指在围手术期应用有循证医学依据的优化措施，减少病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复[1]。本研究选取了2015年11月—2016年7月我院结直肠外科收治的结直肠癌患者共86例，分为ERAS组和常规治疗组，通过对比初步探讨ERAS理念的优劣及临床应用中面临的问题。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2015年11月—2016年7月我院结直肠外科收治的结直肠癌患者86例，按照随机数字表分别纳入两组，ERAS组和常规治疗组。病例纳入标准：(1)首次发现结直肠单发占位性病变，经纤维电子结直肠镜取病理检查证实为结直肠癌；(2)年龄≤75岁；(3)术前经影像学检查排除肠道局部及全身远处转移；(4)术前无需且未行放疗、化疗；(5)无严重肝肾功能不全、严重心脑血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病；(6)发育健全，无精神、心理疾病史，能配合完成临床研究者。该研究由我院伦理委员会审核通过，所有入选患者均签署知情同意书并可遵患者意愿随时退出研究。

1.2 方法

所有患者均由同一组医师进行经腹腔镜手术，两组不同处理方法见表1。疼痛评分按照VAS评分标准。研究方法主要参考结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)[1]。

表1 两组患者详细处理方法

1.3 观察指标

两组患者的一般情况，包括疾病、性别、年龄、既往疾病史、生化等，手术用时、术中出血量、术后排气时间、排便时间、术后住院天数、住院总费用，术后疼痛评分，术后第七日白蛋白、前白蛋白水平，术后并发症情况，包括吻合口瘘、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、肠梗阻等的发生情况。

1.4 研究终点标准

患者出院指标：(1)体温正常范围；(2)已经口进固体食物，已排气排便，无需补液治疗；(3)应用非甾体类止痛药可控制疼痛；(4)可自行下床活动；(5)患者及家属同意出院。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 入选患者一般情况

86例结直肠癌患者中ERAS组44例，常规治疗组42例，所有患者均采用腹腔镜下Dixon术式。ERAS组中，入选患者年龄40～68岁，常规治疗组年龄42～68岁。两组患者的一般情况见表2，其中，两组患者的性别、年龄、病种、术前化验白蛋白、前白蛋白水平、术前合并不全肠梗阻情况均无统计学差异(P>0.05)。

表2 研究对象一般情况

2.2 两组患者各项情况比较

两组患者术中、术后各项指标对比显示，手术用时、术中出血量无明显差异，而在术后首次排气时间、首次排便时间方面，ERAS组均早于常规手术组(P>0.05)，在术后住院天数、住院总费用方面、术后疼痛评分方面，ERAS组也表现出明显的优势，均优于常规治疗组(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者各项指标比较

2.3 术后并发症情况

两组术后并发症情况比较显示，采用ERAS方法均不增加各并发症的发生情况，ERAS组整体并发症发生情况低于常规治疗组(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者术后并发症情况比较

Note：One patient from group 2 was admitted to hospital due to intestinal obstruction.

2.4 出院前蛋白水平情况

两组患者均于术后第七日复查生化指标，两组蛋白水平比较显示，术前白蛋白水平、前白蛋白水平无显著差异，术后两组的指标均较术前下降，而ERAS组出院前的前白蛋白水平均显著高于常规治疗组(P<0.0001)(表5)。

表5 两组患者蛋白水平比较

3 讨论

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，随着人们生活水平的提高，结直肠癌发病率、死亡率呈现上升趋势，外科手术仍是治疗结直肠癌的主要手段之一。围手术期的处理是整个治疗过程的重要组成部分。随着外科手术技术的不断进步，腹腔镜、机器人辅助手术技术的陆续开展，患者对围手术期的生活质量要求也不断提高。ERAS外科治疗理念主要包括以下几个方面：术前宣教、改变以往禁食水时间、不常规肠道准备、备皮，微创手术、温度调控、合理液体治疗、合理引流，术后优化镇痛、早期恢复进食、早期活动等[2]。本研究初步探讨了在ERAS理念指导下的结直肠癌围手术期处理措施与常规传统处理方法对手术、术后恢复及并发症方面的不同影响。

ERAS组术前对患者进行宣教告知，并进行围手术期心理护理，详细介绍快速康复外科护理的优点及围手术期各个时间段需要患者及家属配合的具体内容和方法，减少患者的术前恐惧及焦虑心理。ERAS的处理方法打破了传统治疗理念，本研究结果显示，采用ERAS方法能显著降低住院费用，缩短术后住院时间，缩短术后排气、排便时间，且不增加各并发症的发生率，有助于病人的术后恢复。ERAS组术后出现吻合口瘘的2例均为超低位吻合，且患者及家属的保肛意愿十分强烈。常规治疗组术后出现吻合口瘘的3例中2例亦为超低位位吻合，1例为低位吻合并伴有糖尿病。研究显示在病人的营养方面ERAS也表现出了优势[3]。本研究中ERAS组在术前按照NRS-2002评分系统筛查病人，根据PG-SGA对病人进行营养评价。对处于营养不良的病人及时调整纠正病人的营养状态。本研究中ERAS组术后第二日开始按照个体每日所需把肠内营养粉配制成液体提供给病人口服，其更贴近自然状态下的营养吸收，病人的依从性更好。虽然出院前两组的白蛋白水平没有明显差异，但是ERAS组出院前的前白蛋白水平明显高于常规治疗组，其营养储备功能更好。在肠内营养支持的同时还注重了患者的体能训练，良好的体能训练不仅能减少术后并发症的可能[1]，而且与营养支持可能协同促进了患者术后恢复。我国也在2015年公布了ERAS应用于结直肠手术的专家共识[1]。无论是ERAS组还是常规治疗组，均应严格的执行出院指标。对于怀疑可能存在并发症风险的病例，一定延迟出院。

腹腔镜下结直肠癌手术近年来得到广泛认可，Meta分析显示，经腹腔镜结直肠癌的ERAS围手术期管理能显著降低住院天数，并加速术后恢复，不论开腹手术、腹腔镜手术，ERAS围手术期管理(预防低温、无肠道准备、不留置引流管)较传统的处理方法均在术后恢复方面有显著优势[4]。腹腔镜手术联合ERAS围手术期处理能显著降低术后并发症情况同时不增加手术风险，促进术后恢复[5]。ERAS理念同样适用于高龄患者，一项针对高龄患者结直肠癌手术ERAS围手术期处理研究显示，对于年龄>65岁的患者(平均76.18岁)与低年龄组(<65岁，平均55.74岁)在术后恢复方面未见显著差异，ERAS方法同样能缩短住院天数，同时不增加并发症风险[6]。分子研究的结果显示，ERAS能减少结直肠癌手术患者的炎症反应，ERAS组的免疫反应程度优于对照组[7]。目前国内关于ERAS理念腹腔镜辅助结直肠癌围手术期管理的研究较少，而本研究采用了腹腔镜下结直肠癌手术的方法，研究结果表明，ERAS组患者的术后恢复方面显示出了优势，该理念同样适用于腹腔镜下手术。

此外，我们还应当认识到ERAS理念涉及到围手术期各个环节，需要医疗、麻醉、护理、患者本人共同参与，相互配合，才能逐步实现临床路径化。结直肠癌围手术期治疗是治疗的重要组成部分，而后续的治疗、随访亦不容忽视，需进一步进行长期的随访观察，探讨ERAS对患者后续治疗、远期的影响情况。

1 江志伟，李宁.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)[J].中国实用外科杂志，2015，35(8)：841-843.

2 中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)[J].中华外科杂志，2016，54(6)：413-418.

3 Wanden-Berghe C，Sanz-Valero J，Arroyo-Sebastián A，et al.Effects of a nutritional intervention in a fast-track program for a colorectal cancer surgery: systematic review[J].Nutr Hosp，2016，33(4)：402.

4 Zhao JH，Sun JX，Huang XZ，et al.Meta-analysis of the laparoscopic versus open colorectal surgery within fast track surgery[J].Int J Colorectal Dis，2016，31(3)：1-10.

5 Lei QC，Wang XY，Zheng HZ，et al.Laparoscopic versus open colorectal resection within fast track programs：an update meta-analysis based on randomized controlled trials[J].J Clin Med Res，2015，7(8)：594-601.

6 Kisialeuski M，Pedziwiatr M，Matok M，et al.Enhanced recovery after colorectal surgery in elderly patients[J].Wideochir Inne Tech Maloinvazyjne，2015，10(1)：30-36.

7 Feng J，Li K，Li L，et al.The effects of fast-track surgery on inflammation and immunity in patients undergoing colorectal surgery[J].Int J Colorectal Dis，2016：1-8.

(收稿：2016-12-03)

The application value of enhanced recovery surgery in perioperative period of Laparoscopic assisted colorectal cancer surgery

MIAODazhuang，TONGJinxue，JIAYunhe

Department of Colorectal Cancer Surgery，Harbin Medical University Cancer Hospital，Harbin 150081，China

Objective The objective of this study was to explore the value of enhanced recovery surgery(ERAS)in perioperative period of laparoscopic assisted colorectal cancer surgery.Methods From November 2015 to July 2016，86 patients with colorectal cancer treated with colorectal surgery were divided into ERAS group and routine treatment group.All patients underwent laparoscopic radical resection of colorectal cancer.The operative situation，postoperative recovery and complications were analyzed in this study.Results There was no difference in the operation time and bleeding volume between the operation group and the conventional treatment group(P>0.05).The postoperative ventilation and defecation time in the ERAS group were earlier than those in the routine treatment group.The postoperative hospital stay and the postoperative pain score were lower than those in the routine treatment group.The rate of postoperative complications was lower than that in the routine treatment group(P<0.05).Conclusion The operation of laparoscopic colorectal cancer under the guidance of ERAS can help patients to recover from hospital，shorten the hospitalization time and reduce the cost of hospitalization.The further application of ERAS should be combined with various disciplines.

Colorectal cancer；Accelerated recovery surgery；Perioperative period；Laparoscope

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院结直肠外科(哈尔滨 150086)

苗大壮，男，(1988-)，硕士，住院医师，从事结直肠癌基础与临床相关的研究。

贾云鹤，E-mail：13945676987@126.com

R735.3+4

A

10.11904/j.issn.1002-3070.2017.02.008