吉林省2013年5岁以下儿童生长迟缓影响因素分析

汪 颖，何永欢，张启军，王秋艳，冯星淋

1北京大学 公共卫生学院,北京 1001912吉林省卫生统计信息中心，长春 130061



·论 著·

吉林省2013年5岁以下儿童生长迟缓影响因素分析

汪 颖1，何永欢1，张启军2，王秋艳2，冯星淋1

1北京大学 公共卫生学院,北京 1001912吉林省卫生统计信息中心，长春 130061

目的 分析吉林省2013年5岁以下儿童生长迟缓状况的影响因素，为进一步改善儿童营养状况提供参考。方法 利用吉林省2013年国家卫生服务调查数据，采用单因素和多因素Logistic回归分析生长迟缓的影响因素。结果 吉林省2013年5岁以下儿童生长迟缓发生率为23.8%。单因素分析显示，城市(OR=0.38，95%CI=0.25-0.57)、高收入(OR=0.40，95%CI=0.24-0.66)、母亲教育程度在初中以上(OR=0.50，95%CI=0.32-0.81)、安全饮用水(OR=0.41，95%CI=0.22-0.75)和卫生厕所(OR=0.36，95%CI=0.24-0.53)是儿童生长迟缓的保护因素。调整其他因素后，城市(OR=0.54，95%CI=0.31-0.94)、安全饮用水(OR=0.28，95%CI=0.13-0.60)和卫生厕所(OR=0.40，95%CI=0.24-0.67)仍表现出明显的保护作用；收入和母亲教育的影响差异无统计学意义。结论 城乡分组和卫生环境是吉林省2013年5岁以下儿童生长迟缓的主要影响因素，为进一步提高儿童营养状况，应全面落实重大公共卫生服务项目。

儿童；生长迟缓；影响因素

ActaAcadMedSin，2017,39(2)：254-260

儿童营养状况不仅是评价儿童健康水平的重要指标，还能反映社会经济发展水平及其公平性[1]。儿童营养状况主要通过身高、体质量、临床表现以及生物化学指标等反映。生长迟缓、消瘦、低体质量和超重是基于儿童身高、体质量和年龄的营养不良指标，普遍用于国际比较。有研究表明，生长迟缓这一指标更具有监测意义[2- 5]。生长迟缓是指5岁以下儿童的身高(长)低于世界卫生组织(World Health Organization，WHO)年龄别身高标准2个标准差以上[6]。它反映了儿童在生长发育关键期(怀孕至儿童2周岁)的营养缺乏情况。这段时期的营养缺乏会对儿童脑部发育产生不可逆的影响，从而损害认知能力、学校表现[2- 3]，甚至与成年后心脏病、糖尿病、高血压、中风等疾病相关[4- 5]。2012年世界卫生大会通过6条全球营养目标，其中目标一就是至2025年将全球5岁以下儿童生长迟缓的人数减少40%。

儿童营养不良原因包括不恰当的膳食摄入和儿童疾病，以及与之相关的食物、儿童照顾和卫生等因素。从根本上说，是社会、经济和政治因素导致了家庭在食物、儿童照顾和卫生方面的资源可及性不同，从而造成不恰当的膳食摄入和儿童疾病，最终导致儿童营养不良的发生。不同国家和地区各因素的相对重要性有所不同。在儿童死亡率方面，通过住院分娩率的快速提高，即以机构为中心的服务递送策略的全面推广，我国新生儿死亡率大大下降，城乡差距大大缩小[7]。而在儿童营养方面，尽管改革开放以来，我国儿童营养不良的发生率大大下降，但是城乡、地区差异仍然存在，不容忽视[1]。2010年中国贫困农村地区5岁以下儿童生长迟缓的发生率仍高达20.3%。2011年国务院印发《中国儿童发展纲要(2011- 2020年)》，提出要缩小儿童发展的城乡区域差距，并将5岁以下儿童生长迟缓率控制在7%以下作为主要目标之一。本研究利用吉林省2013年国家卫生服务调查数据，分析吉林省2013年5岁以下儿童生长迟缓的影响因素，从而为进一步改善儿童营养状况提供参考。

资料和方法

数据来源 数据来源为吉林省2013年国家卫生服务调查家庭健康调查询问数据。调查采用国家卫生和计划生育委员会统计信息中心确定的多阶段分层次整群随机抽样方法，涉及吉林省9个市(州)的10个县(市、区)的6000户居民，共15 573名调查对象。调查均由培训合格的调查员在规定的调查时间内完成。采用玛叶指数和拟合度检验等进行分析，结果发现调查样本对全省情况有很好的代表性。调查中5岁以下儿童共566名，其中565名有身高数据，能够计算是否发生了生长迟缓，本文将这565名5岁以下儿童纳入分析。

研究变量 生长迟缓的界定采用Z评分法，以2006年WHO标准的性别和年龄别的身高参考值计算标化的身高的Z评分，低于参考标准身高2个标准差为生长迟缓。本研究以联合国儿童基金会提出的儿童营养不良概念框架为依据[2]，建立儿童生长迟缓的影响因素研究框架(图1)。该框架将影响因素分为2个水平，即地区水平和个体水平。地区水平变量为城乡分组。城乡分组按照国家卫生服务调查的总体设计执行。城市地区是指行政区划为地级市及以上的地区；农村地区是指行政区划为县(包括县级市)的地区。个体水平变量分为6组，包括个体社会经济地位、卫生服务和卫生环境、基本公共卫生服务项目、儿童照顾、儿童喂养和儿童疾病等。社会经济因素包括儿童性别、民族、收入分组和母亲教育。收入分组按照家庭人均年收入将所有被调查者等分为3组，分别定义为“低收入组、中收入组和高收入组”。卫生服务因素包括到最近医疗机构时间、儿童医疗保障覆盖。卫生环境因素包括安全饮用水、卫生厕所。基本公共卫生服务项目因素包括一年内至少1次健康体检、预防接种本。儿童照顾因素用留守儿童表示。儿童喂养因素包括6个月内纯母乳喂养、持续母乳喂养到1岁、6个月添加辅食，以及与之相关的儿童年龄。儿童疾病因素用儿童两周患病情况表示。

图 1 儿童营养不良状况影响因素概念框架

Fig 1 Conceptual framework of the determinants of child under-nutrition

统计学处理 所有分析均在stata 13.0软件中进行。5岁以下儿童性别和年龄别身高的Z评分计算及生长迟缓的界定通过WHO网站提供的STATA 程序包进行(http：//www.who.int/childgrowth/software/en/)。先采用单因素分析比较单独某个影响因素对吉林省2013年5岁以下儿童生长迟缓发生率的影响，然后采用多因素Logistic回归，根据上述概念框架，利用Enter法建立模型，进一步分析5岁以下儿童生长迟缓的影响因素。设定检验水准α=0.05。

结 果

基本情况 吉林省2013年纳入分析的5岁以下儿童共565名，其中农村292名、城市273名，构成比分别为51.7%和48.3%。城市女孩和男孩的构成比分别为47.6%和52.4%，农村则分别为52.7%和47.3%，城乡性别构成差异无统计学意义(P=0.224)。城市家庭人均年收入、母亲教育程度相对较高(P均=0.000)。城市和农村到最近医疗机构时间不超过15 min的比例分别为89.7%和75.3%，城市高于农村(P=0.000)；而有医疗保障覆盖的儿童比例城市低于农村(P=0.000)。卫生环境方面，城市安全饮用水和卫生厕所覆盖水平城市明显高于农村(P=0.005，P=0.000)。基本公共卫生服务项目方面，城市和农村1年内至少1次健康体检率城市高于农村(P=0.000)。城乡留守儿童比例均低于5%，差异无统计学意义(P=0.368)。儿童喂养方面，城市6个月内纯母乳喂养和6个月添加辅食率城市均低于农村(P=0.046，P=0.000)。两周患病方面，城市明显低于农村(P=0.001)(表1)。

生长迟缓影响因素 吉林省2013年5岁以下儿童生长迟缓发生率为23.8%。单因素分析显示，城市(OR=0.38，95%CI=0.25-0.57)、高收入(OR=0.40，95%CI=0.24-0.66)、母亲教育程度在初中以上(OR=0.50，95%CI=0.32-0.81)、安全饮用水(OR=0.41，95%CI=0.22-0.75)和卫生厕所(OR=0.36，95%CI=0.24-0.53)对5岁以下儿童生长迟缓的发生表现出保护作用。调整其他因素后，城市(OR=0.54，95%CI=0.31-0.94)、安全饮用水(OR=0.28，95%CI=0.13-0.60)和卫生厕所(OR=0.40，95%CI=0.24-0.67)仍存在明显保护作用。而家庭收入和母亲教育的保护作用差异无统计学意义。此外，男孩生长迟缓发生率高于女孩(调整后的OR=1.91，95%CI=1.22-3.01)。卫生服务、基本公共卫生服务项目、儿童照顾、儿童喂养和儿童疾病等变量的影响差异均无统计学意义(表2)。

讨 论

本研究利用吉林省2013年国家卫生服务调查家庭健康调查询问数据，分析了吉林省5岁以下儿童生长迟缓的影响因素。研究中将影响因素分成个体和地区两个水平。

表 1 吉林省2013年纳入分析的5岁以下儿童基本情况 [n (%)]

a有部分缺失

ahaving missing values

表 2 吉林省2013年5岁以下儿童生长迟缓发生率及影响因素的Logistic回归分析

aP<0.05，bP<0.01

从个体水平因素看，本研究分析了个体社会经济地位、卫生服务和卫生环境、基本公共卫生服务项目、儿童照顾、儿童喂养和儿童疾病等6个方面的因素。结果显示在这些因素当中，安全饮用水和卫生厕所等良好的卫生环境对5岁以下儿童生长迟缓的发生具有明显的保护作用。调整所有相关因素后，以没有安全饮用水和卫生厕所为参照，其OR值分别为0.28和0.40。安全饮用水、卫生厕所覆盖以及良好的卫生习惯可以预防儿童发生腹泻、寄生虫病等影响营养状态的疾病，从而可以降低儿童发生营养不良和死亡的风险。因此，世界卫生组织将改善饮用水、卫生环境和养成良好的卫生习惯作为降低儿童营养不良的重要措施之一[8]。

从地区水平因素看，城乡分组是吉林省5岁以下儿童生长迟缓的重要影响因素之一，农村生长迟缓发生率是城市的两倍以上。城乡是我国社会分层的重要标志，一方面，城乡在地区社会经济发展水平和资源可及性上存在一定差距，这是地区水平上的差异；另一方面，城乡居民在收入、教育等个体社会经济地位上也存在差距，这是个体水平上的差异[9]。这些差距可能通过多种途径影响儿童的膳食摄入和疾病状态，最终导致5岁以下儿童生长迟缓的城乡差异。本研究分析结果显示，与农村地区相比，城市地区家庭人均年收入、母亲教育程度较高，卫生服务空间可及性和卫生环境更好，5岁以下儿童1年内健康检查率较高，两周患病率较低。而在调整上述个体水平因素后，城乡儿童生长迟缓的风险差异变化不大。这提示城乡因素对5岁以下儿童生长迟缓发生率的影响比较稳定，这种影响可能来源于地区社会经济发展水平等地区因素，也可能来源于其他未被本研究测量纳入的因素，如母亲的营养状态、儿童膳食摄入丰富度和质量等。

与其他研究[10- 13]类似，本研究采用家庭人均年收入和母亲教育度量个体社会经济地位，分析其对5岁以下儿童生长迟缓发生的影响。单因素分析时，高收入和母亲教育在初中以上对儿童生长迟缓的发生表现出一定的保护作用。但调整其他因素后，高收入的保护作用减弱，以0.05作为检验水准，差异无统计学意义，而母亲教育的保护作用消失。作为远端因素，个体社会经济地位的可能作用机制之一是通过本研究包括的其他近端影响因素发挥作用，如卫生环境等。家庭收入高、母亲教育水平高的家庭，卫生环境可能较好[14]。因此，在调整上述因素后，其影响可能变得不显著。尽管已有研究[11- 12，15]表明，儿童照顾、儿童喂养对于儿童营养不良的发生具有重要作用，但本研究纳入分析的反映儿童照顾和儿童母乳喂养的变量对生长迟缓的影响无统计学意义。表明可能在经济发展水平达到一定水平后，母乳喂养对儿童生长迟缓的影响作用减弱。此外，多因素分析显示，吉林省5岁以下儿童生长迟缓发生率存在一定性别差异，以女孩为参照，调整后的OR值为1.91。

综上，本研究表明，城乡地区因素和卫生环境是影响5岁以下儿童生长迟缓的重要因素。城乡间社会经济发展水平等地区性差异的缩小受到国家宏观政策的影响，可能需要较长时间，而改善卫生环境相对来说见效更快。2009年中共中央国务院提出了关于进一步深化医疗卫生体制改革的意见，农村改水改厕被列为重点公共卫生服务项目之一。通过改水改厕，可以进一步改善农村卫生环境，而尚未完成改水改厕的地区，则应注重良好卫生习惯的健康教育和宣传。值得注意的是，与城市相比，吉林省2013年农村安全饮用水和卫生厕所的覆盖水平存在较大提升空间，尤其是卫生厕所，其覆盖水平不足50%，仅为城市的1/2。因此，在“新医改”的背景下，吉林省应该进一步明确政府责任，保障经费投入，完善项目管理与监管，全面落实重大公共卫生服务项目均等化。

本研究可能存在以下几点局限性。第一，本研究5岁以下儿童身高数据来源于家庭询问，这可能是儿童上次体检时的身高或是代答者对儿童身高的估计，与调查时的实际身高存在偏差。从结果上看，本研究5岁以下儿童生长迟缓发生率高于文献[1，11，16]。但是，本研究的重点是生长迟缓发生的影响因素，因此更关心家庭询问的结果是否会受到纳入分析的因素的影响产生偏性。笔者认为纳入分析的影响因素对身高估计的影响较小。第二，本研究选用两周患病率反映儿童疾病状态，并不能完全反映儿童2周岁之前的疾病状态。生长迟缓主要反映的是孕期至儿童2周岁的营养状态，对于2周岁以上的儿童，两周患病率只能反映其最近的疾病状态，无法反映2周岁之前的疾病情况，这可能对结果的解释造成一定影响。第三，本研究并未纳入母亲营养变量和辅食质量变量。母亲的营养状态，尤其是母亲怀孕时的营养状态是儿童生长迟缓的重要影响因素，而辅食质量是衡量儿童喂养情况的重要方面。由于国家卫生服务调查中并未包含相关变量，因此未纳入分析，这可能对结果解读产生一定影响。

[1]Zong X，Li H. Physical growth of children and adolescents in China over the past 35 years [J]. Bull World Health Organ，2014，92(8)：555- 564.

[2]Dewey KG，Begum K. Long-term consequences of stunting in early life [J]. Matern Child Nutr，2011，7(Suppl 3)：5- 18.

[3]Grantham-McGregor S，Cheung YB，Cueto S，et al. Developmental potential in the first 5 years for children in developing countries [J]. Lancet，2007，369(9555)：60- 70.

[4]Uauy R，Kain J，Corvalan C. How can the Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD) hypothesis contribute to improving health in developing countries? [J]. Am J Clin Nutr，2011，94(6_Suppl)：1759S- 1764S.

[5]Norris SA，Osmond C，Gigante D，et al. Size at birth，weight gain in infancy and childhood，and adult diabetes risk in five low- or middle-income country birth cohorts [J]. Diabetes Care，2011，35(1)：72- 79.

[6]United Nations Children’s Fund (UNICEF). Improving child nutrition：the achievable imperative for global progress [EB/OL]. [2015- 12- 25]. http：//www.unicef.org/media/files/nutrition_report_2013.pdf.

[7]Feng XL，Guo S，Hipgrave D，et al. China’s facility-based birth strategy and neonatal mortality：a population-based epidemiological study [J]. Lancet，2011，378(9801)：1493- 1500.

[8]WHO，UNICEF，USAID. Improving nutrition outcomes with better water，sanitation and hygiene：practical solutions for policies and programmes [EB/OL]. [2015- 12- 25]. http：//www.who.int/water_sanitation_health/publications/washandnutrition/en.

[9]Liu H，Fang H，Zhao Z. Urban-rural disparities of child health and nutritional status in China from 1989 to 2006 [J]. Econ Hum Biol，2013，11(3)：294- 309.

[10]陈春明，何武，常素英.中国儿童营养变化15年分析：中国儿童生长发育主要影响因素的变化 [J]. 卫生研究，2006，35(6)：765- 767.

[11]于冬梅，刘爱东，于文涛，等. 2009年中国贫困地区5岁以下儿童营养不良状况及其影响因素[J]. 卫生研究，2011，40(6)：714- 718.

[12]郭晚花，周浩武. 青海贫困农村6岁以下儿童营养不良及其影响因素分析[J]. 中国学校卫生，2012，33(5)：593- 594.

[13]刘稳，李士雪，盖若琰. 山东农村学龄前留守儿童生长发育状况及影响因素[J]. 中国公共卫生，2015，31(5)：628- 631.

[14]解垩.与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究[J].经济研究，2009，(2)：92- 105.

[15]李娟娟，张强，王晓雯，等. 2009年云南贫困农村6岁以下儿童营养不良的影响因素[J]. 卫生研究，2015，44(6)：993- 995.

[16]刘爱东，赵丽云，于冬梅，等. 中国5岁以下儿童营养不良现状及其变化趋势的研究[J]. 卫生研究，2008，37(3)：324- 326.

Influencing Factors of Stunting in Children Under 5 Years Old in Jilin Province，2013

WANG Ying1，HE Yonghuan1，ZHANG Qijun2，WANG Qiuyan2，FENG Xinglin1

1School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China2the Hygiene Information Statistics Center in Jilin Province，Changchun 130061，China

Corresponding author：FENG Xinglin Tel：010- 82805394，E-mail：fxl@bjmu.edu.cn

Objective To analyze the influencing factors of stunting in children under 5 years old in Jilin province in 2013，with an attempt to further improve the nutrition status among children. Methods Data on stunting in children under 5 years old in Jilin province were extracted from the National Health Services Survey 2013 in Jilin province. The influencing factors of stunting were analyzed by using univariate analysis and Logistic regression analysis.. Results The stunting prevalence in children under 5 years old was 23.8% in 2013. Univariate analysis showed that urban residence (OR=0.38，95%CI=0.25-0.57)，high income (OR=0.40，95%CI=0.24-0.66)，mother’s education level (higher than primary school) (OR=0.50，95%CI=0.32-0.81)，safe water coverage (OR=0.41，95%CI=0.22-0.75)，and clean toilet coverage (OR=0.36，95%CI=0.24-0.53) are protective factors of stunting. After adjusting other factors，urban residence (OR=0.54，95%CI=0.31-0.94)，safe water coverage (OR=0.28，95%CI=0.13-0.60)，and clean toilet coverage (OR=0.40，95%CI=0.24-0.67) still showed protective effects. Conclusions The urban-rural disparity and the availability of safe water and clean toilet are the major factors of stunting among children under 5 years old in Jilin province. The major public health service program should be fully implemented to improve the nutrition status among children.

children；stunting；influence factor

国家自然科学基金青年科学基金(71303010)和国家自然科学基金优秀青年科学基金(71422009)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China for Youth Fund(71303010)and China National Natural Sciences Foundation for Outstanding Youth Fund(71422009)

冯星淋 电话：010- 82805394，电子邮件：fxl@bjmu.edu.cn

R174.6

A

1000- 503X(2017)02- 0254- 07

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.02.015

2016- 01- 04)