鼻内镜下低温等离子射频治疗176例真菌性上颌窦炎术后黏膜恢复的观察研究

崔树林 傅洋洋 程晨景 大连市中心医院 （大连 116033）

鼻内镜下低温等离子射频治疗176例真菌性上颌窦炎术后黏膜恢复的观察研究

崔树林 傅洋洋 程晨景 大连市中心医院 （大连 116033）

目的：总结鼻内镜下低温等离子手术治疗真菌性上颌窦炎术后黏膜上皮化情况。方法：对2009年7月至2013年9月收治的176例真菌性上颌窦炎的手术病例进行临床分析，在鼻内镜下观察其黏膜恢复情况。结果：使用低温等离子射频刀进行手术的实验组患者术后鼻腔黏膜形态明显优于使用全自动切割吸引系统进行手术治疗的对照组，经组间χ2检验，差异有显著性（P＜0.05）。平均上皮化时间为2.7个月。大部分患者在2.9个月完成上皮化。结论：鼻内镜下低温等离子手术是一种更微创的治疗真菌性上颌窦炎的手术方法，术后复查至少3个月。

鼻内镜 真菌性上颌窦炎 上皮

近年来，真菌性上颌窦炎在临床上有逐年增多的趋势，据报道，上颌窦感染性疾病的15.8%为真菌感染[1]。这可能与诊断技术的不断提高以及在治疗鼻窦炎的过程中，抗生素和糖皮质激素的广泛应用有关。本科室将具有可同时消融、止血、吸引特点的低温等离子射频手术应用于鼻内镜下真菌性上颌窦炎的切除手术中，显著减少了术中出血量，缩短了手术时间且能有效促进上颌窦窦口黏膜上皮化。本文对本科室2009年9月至2013年9月的176例使用等离子刀进行鼻内镜手术的真菌性上颌窦炎患者病例进行临床分析，总结其术后鼻腔鼻窦黏膜的恢复情况，现介绍如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

176例真菌性上颌窦炎患者，男119例，女57例，年龄32～78岁，平均41岁，均为初次、单侧发病，均只累积单侧上颌窦。将其随机分为两组，实验组使用低温等离子射频刀进行手术，共106例，男72例，女34例；对照组70例，使用常规方法，即全自动切割吸引系统进行手术治疗，男47例，女23例。

1.2 方法

所有手术均为全身麻醉下的鼻窦内窥镜手术，实验组以低温等离子射频刀（美国Arthrocare公司，8870号）实施手术。1:1000的肾上腺素盐水纱条或棉片充分收缩术侧鼻腔后，用等离子刀头将患侧钩突切除，显露中鼻道，寻找上颌窦自然口，将上颌窦窦口肿胀的黏膜消融切除，同时止血，直至窦口扩大满意。对照组使用全自动切割吸引系统切除钩突及上颌窦窦口黏膜，目的均是扩大上颌窦口，冲洗上颌窦，将其内的真菌团及脓性分泌物彻底清除。实验组术毕以敷有红霉素软膏的明胶海绵1片填塞鼻腔，对照组以膨胀海绵填塞术腔进行压迫止血。术后第2天清理鼻腔分泌物，对照组予以撤除填塞物，均出院。给予鼻喷糖皮质激素及3%深海盐水喷鼻，黏液促排剂（桉柠派软胶囊、氨溴索口服液或者欧龙马）口服。术后1周开始进行鼻内镜下复查，主要目的是清理纤维素样渗出物和分泌物干痂，简单清理上颌窦内的陈旧血块，并视黏膜上皮化情况安排下次复查时间。通常2～4周后进行第2次复查，主要检查窦口及上颌窦窦内情况，如有黏膜水肿致窦口狭窄，则清除水肿黏膜，重点检查窦内都有真菌团复发，如有复发则行上颌窦冲洗，去除病变，有鼻腔粘连者使用钩突刀分离后间隔以明胶海绵。至黏膜上皮化后改为每个月复查1次。

1.3 疗效判定标准

依据许庚和李源的研究结果[2]和Lund-Mackay评分系统[3]，将术后鼻腔黏膜形态分为一至四级：一级：上皮化良好，术腔清洁；二级：局部轻微水肿或少量分泌物，大部分黏膜上皮化良好；三级：囊泡形成，广泛水肿；四级：黏膜严重水肿息肉样变或息肉形成。

1.4.检验方法

使用SPSS软件，应用x2检验对黏膜上皮化情况进行分析，应用用非参数秩和检验对上皮化时间进行分析（P＜0.05）。

2.结果

使用低温等离子射频刀进行手术的实验组患者术后鼻腔黏膜形态明显优于使用全自动切割吸引系统进行手术治疗的对照组，经组间χ2检验，差异有显著性（P＜0.05）。从上皮化时间看，两组间的差异亦体现出显著性（P＜0.05）。

3个月后大部分患者术腔黏膜基本上皮化，176例患者中，35例失访，其余患者随访均超过3个月，发现17例复发。

表1. 176例真菌性上颌窦炎术后患者鼻腔黏膜上皮化分析

3.讨论

真菌性鼻窦炎可分为侵袭性和非侵袭性，本 组病例为非侵袭性。一般多局限于一个窦腔，尤其以上颌窦多见。与上颌窦位置最低，而开口高，处于窦口鼻道复合体的下部，易阻塞和引流不畅有关[4]。随着鼻内镜手术的发展，该手术开始应用于治疗真菌性上颌窦炎。而即使我们术后定期复查，及时处理鼻腔、鼻窦的粘连等病变，仍有一定比例的患者术后复发。随着研究的深入，人们逐渐发现，真菌团的复发率与术腔黏膜的上皮化程度呈负相关。因此，人们开始重视研究影响黏膜上皮化的因素。

低温等离子射偏消融手术是近年来发展起来的微创新技术。它通过使刀头和其所作用的组织间的电解质液形成等离子薄层，从而使组织中的细胞发生凝固、坏死、脱落，最后形成瘢痕收缩而获得防止复发效果。

本资料体现了不同手术方法的真菌性上颌窦炎患者术后黏膜恢复有差异。使用低温等离子射频刀进行手术的实验组患者术后鼻腔黏膜形态明显优于使用全自动切割吸引系统进行手术治疗的对照组。分析原因主要有以下几点：①低温等离子射频刀的交变电流被用来激发等离子体，而并没有直接进入组织；等离子体再去作用靶组织使其完成分解。所以组织经受的热能多是由离子的撞击产生，相对微小，而非因电流经过而产生。并且由于等离子刀的低温作用（仅有40～70˚C），因而影响范围局限.对正常组织损伤极少，切除病变组织时，可最大限度的减少并发症的发生；②由于手术在低温下进行，可以确保使胶愿蛋白分子螺旋结构皱缩，保持了细胞的活力，从而保护了鼻内镜下真菌性上颌窦炎术后的术腔上皮化的黏膜，大大缩短了术后上皮化的时间，且等离子还有独特的止血作用，在切割的同时还可以完成对血管的封闭；③全自动切割吸引系统作用面积广泛，将术腔黏膜大范围清除，而已有文献证明鼻内镜手术疗效不佳很大程度上因为术后新生的黏膜纤毛摆动方向和频率紊乱，导致功能障碍[5,6]。因此，低温等离子手术因其损伤小、出血少、术野清晰、手术时间短、术后疼痛轻微，是一种更微创的治疗真菌性上颌窦炎的手术方法[8]。

手术后术区黏膜需要一定的时间完成上皮化。许庚和李源[8]认为术后黏膜变化可分为3个阶段：第1阶段为术腔清洁或干燥阶段；第2阶段为黏膜上皮化竞争阶段；第3个阶段称之为“上皮化完成阶段”，通常需要10周甚至更长的时间。通过对术后术区黏膜上皮超微结构的研究发现，术后黏膜功能恢复正常通常需要3～4个月，根据本文的研究结果，患者术后黏膜上皮化的过程基本符合“三阶段”理论[9,10]。术区黏膜完成上皮化的时间平均约为2.7个月，这提示对于真菌性上颌窦炎的患者，术后复查至少要持续3个月，以便及时处理不正常的黏膜组织。

[1] 杨华, 倪道凤. 上颌窦真菌病发病趋势初步分析[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2000,7(1):14-16.

[2] 李源, 许庚. 鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效评估的探讨[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 1998,33(1):44-46.

[3] Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitis[J]. Rhinology, 1993,31(4):183-184.

[4] 农辉图, 李菊裳, 黄光武, 等. 鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究(附51例报告)[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2000,7(1):3-8.

[5] Kenndy DM, Shaalan H. Reenaluation of maxillary sinus surgury:experimental study in rabbits[J]. Ann otol Rhinol Lartngol, 1989,98(11):901-906.

[6] 刘钧. 慢性鼻窦炎鼻窦黏膜纤毛的研究进展[J]. 国外医学耳鼻咽喉科学分册, 2002,26(2):72-76.

[7] 张庆丰, 佘翠萍. 鼻内镜下鼻腔内翻性乳头状瘤低温等离子射频手术治疗的初步观察[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009,44(7):543-545.

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[10] Biedlingmaier JF. Endoscopic sinus surgery with middle turbinate resection:results and complications[J]. Ear Nose Throat J, 1993,72(5):351-355.

Observational Study of Fungal Maxillary Sinusitis after Endoscopic Mucosal Recovery Radiofrequency Treatment

CUI Shu-lin FU Yang-yang CHENG Chen-jing Dalian Central Hospital (Dalian 116033)

Objective: To assess the treatment outcome and healing process of the mucosa after endoscopic surgery using the lowtemperature plasma radiofrequency in patients with fungal maxillary sinusitis. Methods: 176 cases with fungal maxillary sinusitis underwent endoscopic surgery using the low-temperature plasma radiofrequency from July.2009 to September.2013 were clinical analysised,and observe the mucosal recovery with endoscopic. Results: The I～III degree mucosal recovery showed a decreasing trend,and thouth X2tested,the difference was statistically significant（P＜0.05）.The average epithelialization time was 2.7 months. It showed a decreasing trend between lenels,and there were significant differences(P＜0.05). Most patients in the 2.9 months to complete epithelialization. Conclusion: Low-temperature plasma endoscopic surgery fungal maxillary sinusitis surgery is effective and safe, after review of at least three months.

nasal endoscopy, fungal maxillary sinusitis, epithelium

1006-6586(2017)05-0053-03

R765.4+2

A

2016-10-24