头体针巨刺法结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的随机对照研究*

许治国

(唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

头体针巨刺法结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的随机对照研究*

许治国

(唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

目的：观察头体针巨刺法结合康复训练与单纯康复训练、普通针刺治疗脑卒中后肩手综合征的差异性及有效性。方法：将150例脑卒中后肩手综合征患者随机分为对照1组、对照2组和治疗组，各50例。3组患者均接受常规基础治疗及对症处理，对照1组在常规治疗的基础上给予康复训练；对照2组在对照1组的基础上给予体针巨刺法；治疗组在对照2组的基础上给予头针巨刺法，均连续治疗4周。3组患者治疗前后分别进行肩痛、手部疼痛评分、手部水肿分级评分、上肢运动功能评分，并判定临床疗效。结果：3组患者临床疗效比较，治疗组、对照1组和对照2组临床总有效率分别为92%、76%、80%，治疗组与对照组比较具有显著性差异(P<0.05) 。3组治疗前后肩痛、手部疼痛评分、手部水肿分级评分、上肢运动功能评分各自比较有统计学意义(P<0.05)，治疗组治疗后各积分均较对照1组、对照2组有显著性差异(P<0.05)。结论：头体针巨刺法结合康复训练能明显改善脑卒中后肩手综合征患者病变上肢的活动、疼痛、协调平衡能力，明显提高其临床疗效，为中西医结合治疗脑卒中后肩手综合征提供有效的治疗方案。

头针；体针；肩手综合征；脑卒中；巨刺法；康复训练

脑卒中后肩手综合征(Shoulder hand syndrome after stroke，SHSAS)主要在脑卒中后1～3个月发生，其发病率在13%～55%[1]，主要表现为肩部、手部的肿痛，活动障碍，或者伴有局部皮色改变。目前认为主要机制是脑卒中后影响到颅脑内的血管运动中枢，引发患者出现血管痉挛和交感神经兴奋性增高[2]。目前西医治疗以抗炎药(皮质类固醇)、康复训练、手指动力性夹板和颈部星状神经节封闭为主。中医治疗以针灸、推拿、药物熏蒸以及口服中草药为主。课题组采用头针加体针联合康复训练取得了良好的效果，本研究运用头针加体针联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征患者50例与单纯接受康复训练50例及体针加康复训练治疗脑卒中后肩手综合征患者50例随机对照进行研究，探索头体针巨刺法结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的临床有效性，为中西医结合治疗脑卒中后肩手综合征提供有效的治疗方案，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取在2014年7月至2016年8月在唐山市中医医院就诊符合纳入标准的脑卒中后肩手综合征患者150例。按照就诊的先后顺序采用简单数字表的随机方法随机分为3组，治疗组、对照1组和对照2组,各50例。其中治疗组男性28例、女性22例，年龄在48岁～65岁之间、平均(61.52±6.13)岁，病程在2～14个月、平均(9.32±3.96)月，病情Ⅰ期37例、Ⅱ期10例、Ⅲ期3例；对照1组男性29例、女性21例，年龄在49岁～67岁之间、平均(62.06±5.56)岁，病程在2～14个月、平均(9.35±4.32)月，病情Ⅰ期36例、Ⅱ期11例、Ⅲ期3例；对照2组男性30例、女性20例，年龄在50岁～66岁之间、平均(62.43±5.84)岁，病程在2～16个月、平均(10.08±5.65)月，病情Ⅰ期35例、Ⅱ期13例、Ⅲ期2例。3组患者在一般资料方面比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

脑卒中的诊断参照中华医学会第四届脑血管病学术会议制定[3]，结合头颅 CT或MRI影像学检查确诊。肩手综合征的诊断参照缪鸿石主编的《脑卒中的康复评定与治疗》制定[4]，具体为脑卒中后出现一侧肩部、手部的肿痛，活动障碍，或者伴有局部皮色改变。分期标准:Ⅰ期:肩痛，手部红肿发热，活动受限；Ⅱ期:肩、手疼痛，肿胀消失，皮肤萎缩，手指活动日趋受限；Ⅲ期：肩、手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩。

1.3 纳入标准

①符合脑卒中的诊断标准；②符合肩手综合征的诊断标准；③年龄在35～70岁之间；④自愿加入本试验、签署知情同意。

1.4 排除标准

①因手腕部风湿、炎症、退变、外伤的手腕部疼痛和活动障碍；②脑卒中合并抑郁，认知、感觉功能障碍，失语症无法交流者；③非脑卒中疾病导致的肩手综合征；④因肩部风湿、炎症、退变、外伤导致的肩痛和活动障碍；⑤脑卒中合并严重心功能衰竭、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

3组患者均接受神经内科基础治疗及护理，给予降脂、降压、改善血液粘度、营养脑细胞等治疗。

2.2 对照1组

在基础治疗的基础上给予康复训练，具体为：①功能锻炼:包括Ⅰ期患者良肢位摆放在合适的体位防止关节曲度严重变形；肩关节、肘关节、腕关节、指间关节的主动运动和被动运动(主动耸肩动作)；肩部及腕部的肌力训练，同时对相关肌肉进行按摩；②压迫性向心缠绕: 用长线(直径2 mm)在指甲处压好游离端并向近端缠绕，快速缠绕的手指根部，然后松开长线;由患侧拇指开始，按照食指、中指、无名指、小指的顺序进行;最后从掌指节处远端向近端缠绕手掌，直到腕关节出，然后松开长线;③按摩康复：使用点、按、揉、滚等手法对患侧肩、肘、腕和指间关节处穴位进行按摩。每次功能锻炼、压迫性向心缠绕、按摩康复共30 min，每周治疗5次，共治疗4周。

2.3 对照2组

在对照1组基础上给予体针巨刺法。用华佗牌针灸针30号75 mm针具，选穴位(阳溪、臂臑、肩髃、后溪、天宗、肩贞、中渚、外关、肩髎、肩井)。直刺腧穴为(阳溪、后溪、中渚、外关、天宗)刺入深度为10～15 mm，斜刺腧穴为(臂臑、肩髃、肩贞、肩髎、肩井)，刺入深度为15～20 mm，斜刺方向指向肩部。采用巨刺法(左病取右，右病取左，左右交叉取穴施治的方法)，选择健侧，给予平补平泻手法。补法针刺选择烧山火法(将针刺深度从外到内分天、地、人三部，各部位进行捻转补法，反复操作3次，停留地部)，泻法选择透天凉法(将针刺深度从外到内分天地人三部，各部位进行捻转泻法，反复操作3次，停留地部)，留针15 min，每日1次，每周5次，治疗4周。

2.4 治疗组

在对照2组基础上给予头针巨刺法，头针治疗：用华佗牌针灸针30号100 mm针具,选取头针穴名标准化方案中的顶颞后斜线(在头顶部。头侧部、顶颞前斜线后1寸，与其平行的线，从督脉百会至颞部胆经曲鬓引一斜线，取中2/5段)，顶旁2线(在头顶部，督脉旁开2.25寸，从胆经正营穴向后引一直线，长1.15寸到承灵穴)。操作：采用巨刺法，选择健侧，给予平补平泻手法。补法针刺选择烧山火法，泻法选择透天凉法,斜刺入头皮下，到帽状腱膜下层时使针与头皮平行针刺。留针10 min，重复2次，每日1次，每周5次，治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 上肢运动功能评分 应用简式Fugl-Meyer量表评分[5]，量表总10个大项，每个大项分不同小项，总共33小项，每小项根据程度不同记0、1、2分。10个大项包括手指活动情况、腕稳定性、协调能力与速度、有无反射活动、反射亢进、脱离协同运动的活动、肘伸直肩前屈30°时关节活动情况、屈肌协同运动、脱离协同运动的活动、伸肌协同运动。

3.1.2 手部水肿分级评分 患者手部无肿胀，无水肿(0分)；指关节周边软质凹陷消失(2分)；指关节肿胀与骨突持平(4分)；指关节肿胀或积液高出邻近骨突部(6分)[6]。

3.1.3 肩痛、手部疼痛评分 采用视觉模拟评分(VAS)[7]。一条线段长10 cm，分别标注0分到10分的疼痛分级，0分表示无疼痛，依次疼痛程度递增，10分表示感觉的最大疼痛。记录患者治疗前后疼痛的程度，记录在标线上以便进行统计。

3.2 疗效判定标准

肩痛、手部疼痛、手部水肿、上肢运动功能在治疗前、治疗后分别给予评分。将治疗前评分减去治疗后评分的减少率进行综合评估，以判断疗效[8]。痊愈：总积分减少≥95%；显效：总积分减少≥70%；有效：总积分减少≥30%；无效：总积分减少<30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，临床疗效有效率计数资料用卡方检验。肩痛、手部疼痛评分、手部水肿分级评分、上肢运动功能评分等计量资料采用t检验，自身前后比较用配对t检验，以P<0.05为有统计学意义。

3.4 结果

3.4.1 临床疗效比较 治疗组临床疗效总有效率为92%，对照1组临床疗效总有效率为76%，对照2组临床疗效总有效率为80%。治疗组分别与对照1组、对照2组比较有显著性差异(P<0.05);对照1组与对照2组比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者临床疗效比较 例(%)

注：治疗组比较，1)P<0.05；与对照2组比较，2)1)P>0.05

3.4.2 上肢运动功能评分比较 3组患者的上肢运动功能评分各自较治疗前均有所提高，各自前后比较均有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组分别与对照1组、对照2组比较有显著性差异(P<0.05);对照1组与对照2组比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.4.3 肩痛、手部疼痛评分和手部水肿分级比较 3组患者的肩痛、手部疼痛评分、手部水肿分级评分各自较治疗前均有所降低，各自前后比较均有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组分别与对照1组、对照2组比较有显著性差异(P<0.05)；对照1组与对照2组比较无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 各组患者治疗前后上肢运动功能评分比较±s)

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与治疗组比较，2)P<0.05；与对照2组比较，3)P>0.05

表3 各组患者治疗前后肩痛、手部疼痛评分和手部水肿分级比较±s，分)

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与治疗组比较，2)P<0.05；与对照2组比较，3)P>0.05

4 讨论

传统医学把脑卒中后肩手综合征归于“中风”范畴。其病因归于“风”“痰”“虚”。在疾病的不同阶段，其病机的特点不同，基本病机为：阳气不足、痰饮内停、风邪内动。三者相互影响，互为因果[9]。西医认为脑卒中后肩手综合征是以遗传为基础，以饮食、运动、精神、生活习惯为诱因导致的中枢血管痉挛和交感神经兴奋性增高状态，以肩部、手部的肿痛、活动障碍或者伴有局部皮色改变为主症，目前西医治疗多联合应用，不良反应多，长期治疗患者难以接受，停药后易复发。运用头体针巨刺法结合康复训练治疗减少了内服药物的数量及剂量，降低了多药联合的不良事件，提高了其临床疗效。本研究显示治疗组临床疗效总有效率为92%，对照组临床疗效总有效率分别为76%、80%，治疗组明显优于对照组，比较有显著性差异(P<0.05)。 运用头体针巨刺法兼顾了手三阳经脉与脑部的经气调节，康复治疗可以条畅气血，多途径治疗，兼顾了患者的中医证型[10]。手足六阳经均上循于头面，《素问·脉要精微论》曰：“头者, 精明之府”。本研究选用顶颞后斜线、顶旁2线针刺是由于其脏腑经络理论与大脑皮质功能定位在头皮的投影所定。现代研究显示应用头针治疗脑卒中后肩手综合征，可以明显的改善肩部、手部的临床症状，改善上肢的运动功能，明显优于传统针刺组[11]。体针选用的手三阳经脉的腧穴，分别为手阳明大肠经的阳溪、臂臑、肩髃；手太阳小肠经的后溪、天宗、肩贞；手少阳三焦经的中渚、外关、肩髎。因为中风的发生与少阳肝胆相火密切相关，故选取该经的腧穴：肩井。对于诸穴的针刺，达到了协调经气、平衡阴阳、条畅气血之功效。现代研究表明手三阳经脉的调畅，有利于恢复人体上焦的功能，可以温阳祛痰、通络祛风[12]。巨刺,“巨”为“互”,即交互之意。《素问·调经论》曰:“痛在于左,而右脉病者,巨刺之”。《灵枢·官针》曰:“八曰巨刺,巨刺者,左取右,右取左”。杨上善注曰:“左箱邪气有盛,则刺右之盛经。以刺左右大经,故曰巨刺”。巨刺是根据经络气血阴阳相贯，左右倾移而采用的一种选穴针刺方法[13]。《素问·阴阳应象大论》曰：“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病”，指出病邪侵犯人体，可引起经络气血内外左右倾移。人体左右两侧的经络在病理上相互影响，在治疗上相互调整。巨刺时，一般选取健侧经穴相应的部位针刺。

综上所述,应用头体针巨刺法结合康复训练治疗能够有效地缓解脑卒中后肩手综合征患者临床症状，明显改善患者病变上肢的活动、疼痛、协调平衡能力，需要进一步研究其作用机制、推广及应用。

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河北省中医药管理局科学技术课题,编号：2015200。

许治国(1977-)，男，主治医师,从事脑卒中后肢体运动障碍的康复治疗研究。

R246.6

A

1005-0779(2017)04-0016-03

2016-12-08