尼可地尔对高龄NSTEMI患者心功能和左室重构的影响

丁平，陈红，张海燕

(中国人民解放军第153中心医院，郑州 450000)

尼可地尔对高龄NSTEMI患者心功能和左室重构的影响

丁平，陈红，张海燕

(中国人民解放军第153中心医院，郑州 450000)

目的 探讨尼可地尔对高龄非ST段抬高型急性心肌梗死患者心功能和左室重构的影响。方法 选取高龄非ST段抬高型急性心肌梗死患者96例，随机分为观察组(48例)和对照组(48例)，均行心肌梗死综合治疗。在综合治疗基础上，观察组口服尼可地尔5 mg/次，3次/d。两组均治疗3个月。观察两组治疗前后血清脑钠肽(BNP)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、舒张早期二尖瓣前叶峰流速(E峰)、舒张晚期二尖瓣前叶峰流速(A峰)以及E/A值。结果 治疗3个月，观察组LVEF、E峰、E/A较对照组升高，LVEDD、A峰、BNP 、AngⅡ较对照组降低，差异有统计学意义(P均<0.05)。结论 尼可地尔能有效保护高龄非ST段抬高型急性心肌梗死患者的心功能，预防左室重构。

急性心肌梗死，非ST段抬高型；高龄；尼可地尔；左室重构；心脏功能

急性心肌梗死后心肌细胞出现缺血损伤、坏死，心室重构，心肌收缩力下降，进而引起心功能不全或心血管不良事件发生[1]。尼可地尔作为一种新型的抗心绞痛药物，除扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流外，还可通过减少心肌坏死和改善冠状动脉再灌注后心肌顿抑而产生心脏保护效应[2，3]，临床上多用于心绞痛的防治，且效果良好。但尼可地尔对高龄非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)患者左室重构方面的作用报道较少。近期，我们就尼可地尔对高龄NSTEMI患者心功能和左室重构的影响进行了探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2012年3月～2016年7月收治的高龄NSTEMI患者96例，男42例、女54例，年龄80～97(84.5±3.8)岁；有吸烟史22例，高血压史40例，糖尿病史41例；单纯药物治疗73例，急诊PCI术4例，择期PCI术19例；心功能美国纽约心脏病协会(NYHA)Ⅱ级41例，心功能NYHAⅢ级55例。患者均符合中华医学会心血管病学分会最新制定的关于NSTEMT的诊断标准[4]：①胸痛持续时间超过30 min；②心电图无ST段抬高，表现为ST段压低、T波倒置或心电图无异常表现；③心肌酶升高超过正常值2倍，肌钙蛋白I(cTcI)阳性。同时排除以下患者：①心功能NYHA Ⅳ级；②合并其他类型心脏病如风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病；③冠状动脉搭桥术后有脑血管病及其并发症；④低血压、休克、严重肺功能不全及肝肾功能不全；⑤对尼可地尔过敏者，或依从性差及无法定期随访者。采用随机数字表将上述96例患者随机分为观察组和对照组各48例，两组临床资料比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 参照相关指南的建议和要求，两组患者入院明确诊断后立即给予拜阿司匹林和氯吡格雷各300 mg、瑞舒伐他汀10 mg口服，之后每日给予拜阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、血管紧张素转化酶抑制剂类、β受体阻滞剂及硝酸酯类等口服，低分子肝素皮下注射和替罗非班静脉泵入。根据患者心功能分级，酌情使用利尿剂等纠正心功能治疗。所有患者根据全球急性冠脉事件注册危险评分和家属意见决定是否急诊或择期行经皮冠状动脉内介入治疗。在上述治疗基础上，观察组入院即开始口服尼可地尔(日本中外制药株式会社制药)5 mg/次，3次/d，两组均治疗3个月。

1.3 相关指标检测 治疗前、治疗3个月采用血液生化检测仪检测两组血清脑钠肽(BNP)、血管紧张素Ⅱ (AngⅡ)水平及肝肾功能；超声心动图测定左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF )、舒张早期二尖瓣前叶峰流速(E峰)、舒张晚期二尖瓣前叶峰流速(A峰)及E/A值。

2 结果

2.1 两组治疗前后血清BNP、AngⅡ水平比较 两组治疗前血清BNP、 AngⅡ比较差异无统计学意义(P均>0.05)；观察组治疗3个月后血清BNP、AngⅡ水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血清BNP、AngⅡ水平比较(±s)

注：与对照组治疗3个月比较，*P<0.05。

2.2 两组治疗前后超声检查指标比较 治疗3个月，观察组LVEF、E峰、E/A较对照组明显升高，LVEDD、A峰较对照组明显降低(P均<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后超声检查指标比较(±s)

注：与对照组治疗3个月比较，*P<0.05。

2.3 再次住院率及不良反应发生情况 治疗3个月期间，两组均无死亡患者。对照组3例再次住院，2例为再发心绞痛、1例为心力衰竭加重，再次住院率为6.25%。观察组1例因快速房颤再次住院，再次住院率为2.08%。两组再次住院率比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗过程中两组均发生不同程度的不良反应。对照组发生头痛3例、恶心1例、面目潮红1例，观察组发生头痛2例、恶心1例、面目潮红2例、轻度窦性心动过缓2例，两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者对不良反应均可耐受，经对症治疗后缓解。两组均未出现低血压及明显肝、肾功能损害。

3 讨论

据报道，年龄>85岁的老年人50%死于冠心病[5]，其中NSTEMI在冠心病中占有较高比例[6]。与ST段抬高型心肌梗死不同，NSTEMI患者普遍发病年龄偏大、多伴有糖尿病和陈旧性心梗病史，合并危险因素较多，冠脉血运重建往往不充分[7]，心脏的收缩和舒张功能均会不同程度降低。因此，如何保护高龄NSTEMI患者心脏功能、延缓心力衰竭的发生显得尤为重要。

急性心肌梗死发生后，心肌细胞严重缺血缺氧，心肌能量供应障碍，使得心脏收缩和舒缓功能下降，造成局部室壁运动和充盈不同步，进而发生心室结构改变，心功能进一步恶化。研究[8，9]表明，肾素血管紧张素系统(RAS)在左室重构进程中有重要作用，AngⅡ代谢异常促进了梗死区的心肌重构。血清BNP水平不但能灵敏反映心力衰竭受损程度，还能刺激心肌发生炎症反应，加速心室重构进程，血清BNP水平与LVEF呈负相关[10，11]。本研究结果显示，观察组治疗3个月后LVEF较对照组明显升高，血清AngⅡ、BNP水平降低的程度明显高于对照组。这与Kasama等[12，13]临床研究结果一致。说明在传统治疗方案基础上口服尼可地尔可进一步改善高龄NSTEMI患者的心脏功能，抑制左室重构。同时本研究还显示，舒张功能的指标E和E/A值观察组高于对照组，LVEDD和A值低于对照组，说明尼可地尔能在一定程度上逆转心室重构,可能与其双重药理作用有关。一方面，尼可地尔能开放钾离子通道，减少钙离子内流，扩张动、静脉，尤其是微小冠脉，降低微循环的阻力，减轻心脏的前后负荷，恢复心肌细胞能量代谢，从而增加心肌收缩力、降低血清BNP水平，缩小LVEDD，改善心功能;另一方面，尼可地尔具有类硝酸酯作用，直接作用于冠脉，增加心肌供氧，改善缺血区微循环和顿抑心肌的供血，减少心肌细胞凋亡坏死，纠正室壁运动异常，抑制心肌肥厚和改善心室舒张功能，在一定程度上逆转心室重构[14]。由于尼可地尔主要扩张直径小于100 pm的冠状动脉微血管[15]，对心脏血压、心率等血流动力学指标影响较小，无严重不良反应，患者依从性好，这与我们的随访结果一致。

本研究显示，尼可地尔能有效改善高龄NSTEMI患者的心功能，抑制心室重构。但本研究样本少、随访时间较短，其减少心血管事件和猝死发生的远期效果尚不清楚；且本研究尼可地尔为常规剂量，加大剂量或使用缓释剂型是否能产生更佳疗效均需进一步研究。

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丁平(E-mail:dingping153@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.09.023

R542.22

B

1002-266X(2017)09-0069-03

2016-11-14)