综合护理干预在膝关节镜手术患者中的应用

王其花 郁 静 尹继兰

综合护理干预在膝关节镜手术患者中的应用

王其花 郁 静 尹继兰

目的：探讨综合护理干预在膝关节镜手术患者中的应用效果。方法：选择2013年1月～2015年12月60例膝关节镜手术患者并随机等分为干预组和对照组，对照组实施骨科常规护理；干预组采用综合护理干预措施(成立干预小组、个性化健康宣教、心理干预、早期康复指导、中医护理等)。观察两组患者膝关节活动度、国际膝关节评分委员会(IKDC)膝关节主观功能评分和Lysholm评分，比较两组患者生活质量评分(诺丁汉健康调查表-NHP)。结果：护理前，两组膝关节活动度、IKDC评分和Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，干预组患者关节活动度、IKDC评分和Lysholm评分均明显高于对照组(P<0.05)。护理前，两组NHP量表各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，干预组NHP量表各维度评分明显低于对照组(P<0.05)。结论：综合护理干预可明显提高膝关节镜手术患者的治疗效果，改善生活质量。

综合护理干预；膝关节镜；效果

膝关节骨性关节炎、交叉韧带损伤、半月板损伤等是骨科较为常见的膝关节疾病，随着微创技术在骨科手术中的广泛应用，膝关节镜手术已成为膝关节疾病的首选治疗方法。虽然该手术具有微创、术中失血量少、术后康复快等优点，但术中创伤、术后膝关节功能康复以及患者的生活质量仍是临床护理工作的重点[1-2]。目前，膝关节镜手术患者的临床护理尚无理想模式，本研究拟观察综合护理干预用于膝关节镜手术患者中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月～2015年12月我院骨科60例膝关节镜手术患者，均为单侧膝关节病变，且在椎管内麻醉下手术。入组标准：(1)单侧膝关节病变，符合关节镜手术指征，且为初次手术。(2)神志清楚，认知能力正常，可正常交流。(3)有固定家属陪伴。(4)自愿参加本研究，并签署护理干预知情同意书。排除标准：(1)严重心、肺、肾等脏器功能障碍。(2)恶性肿瘤、类风湿、结核或者其他急慢性感染。(3)肢体功能障碍、生活能力不足。(4)妊娠期妇女等。随机将患者等分为对照组和干预组，对照组中男16例，女14例；年龄19～66岁，平均(48.62±8.79)岁；学历层次：小学7例，初中13例，高中7例，大学3例；疾病种类：骨性关节炎17例，前交叉韧带损伤8例，半月板损伤5例。干预组中男19例，女11例；年龄20～65岁，平均(49.03±7.15)岁；学历层次：小学6例，初中11例，高中8例，大学5例；疾病种类：骨性关节炎14例，前交叉韧带损伤10例，半月板损伤6例。两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采取骨科常规护理，即完善术前准备、一般心理护理、术后病情护理、康复护理、饮食指导和出院护理指导等；干预组在对照组基础上实施综合护理干预，具体如下：

1.2.1 综合护理评估 成立综合护理干预小组，成员均为科室护理骨干，并熟练掌握膝关节镜手术的详细过程、围术期护理要点和患者心理、生理、社会等需求。在科主任、主诊医师和护士长指导下，能够根据患者的生理、心理、精神等需求，全面评估患者的病情、手术承受力、心理压力、主动康复意识、家庭关系以及社会支持程度等，制定个性化、人性化的护理措施，并在干预期间动态完善。

1.2.2 健康宣教 参照解剖图谱和幻灯片，直观向患者讲解膝关节的解剖结构，并根据患者的疾病类型，采取通俗易懂的语言讲解骨性关节炎、前交叉韧带损伤和半月板损伤的病理机制、临床表现、手术步骤和护理干预要点等，提高患者对膝关节镜手术治疗的认知能力。强调术后早期在床上大小便的临床意义，运用共同决策，加强术前床上大小便练习，以便促进快速康复。讲解术前禁食、禁饮和术后饮食结构的重要性，增强患者营养意识，并宣教早期康复对膝关节功能恢复的重要性。

1.2.3 心理护理 患者入科后小组全面评估其心理、精神、躯体等状态，了解家庭关系、社会关系等，建立心理健康档案(主要包括性别、年龄、职业、学历、性格、家庭和社会关系等)，制定个性化的心理干预措施。向患者介绍膝关节疾病及膝关节镜手术治疗的一般情况，运用共同决策机制，重点听取患者内心关注要点，细心、耐心、热情予以解答，并列举即将康复出院病例，必要时组织2～3人的小型病友会，增强患者的治疗信心，提高医疗依从性。采用共情护理，发挥家庭成员的情感支撑作用，鼓励患者倾诉，表扬患者积极的情感疏导方式，如和家人、同事、病友等倾诉内心不安情绪，通过听音乐、看书、看电视等方式分散焦虑、悲观等不良心理，协助患者树立阳光、向上的乐观心态。

1.2.4 术后病情护理 小组召开家属交代会，协助医护人员共同观察患者术后生命体征、肢体肿胀、疼痛、末梢循环等情况，保证患者术后病情稳定，顺利康复。针对护理问题，在加强护理干预的同时，积极寻求骨科医师、麻醉医师的帮助，降低术后并发症发生率和减轻疼痛。

1.2.5 个性化康复护理 针对手术类型、患者术后病情特点和康复要求，小组建立个性化的康复计划：(1)术后1～2 d。伸直膝关节，最大限度跖屈和背伸踝关节，30 s/次，每天4～6次。放直患肢，绷紧下肢肌肉15 s，10次/组，每天5组。指导患者行直腿抬高30°锻炼，30 s/次，每天3次。(2) 术后第3 d。协助患者髌骨内推运动，内推至最大程度后放松，15 min/次，每天3次。最大程度屈伸膝关节，至最大程度后维持60 s，30 min/次，每天3次。(3) 术后4～7 d。 继续上述锻炼，同时患肢佩戴支具，扶拐行走，避免负重。(4)术后8～10 d。主动行膝关节屈伸至90°锻炼，30 min/次，每天3次。垫高足跟10 cm,完全伸直膝关节，并用手轻微按压，交代患者双手尽力触摸脚尖。(5)术后10 d～出院。继续行肌力和膝关节屈伸锻炼，佩戴支具轻微负重行走。评估膝关节活动度、下肢肌力等，并建立康复热线，如电话、微信、QQ、电子邮箱等。

1.2.6 中医护理 小组邀请中医科医师讲解、示范膝关节周围穴位及其按摩手法，熟练掌握后独自按计划进行推拿按摩。患者取仰卧位，先对股四头肌、膝关节周围肌腱和胫骨肌群进行滚法、点压按摩，再对梁丘、鹤顶、血海、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、委中以及足三里等行点压按摩，30 min/次，每天1次。术后第3 d始，采取屈膝滚法和拔伸牵拉法，被动活动膝关节至其周围摩擦产热，采取摇法和屈伸髋关节，15 min/次，每天1次。

1.2.7 出院指导 小组在骨科医师建议基础上制定患者出院指导健康档案，交代早期康复锻炼项目，建立信息直通通道(热线电话、微信、QQ、短信等)，保证康复锻炼的依从性。健康档案内重点标明出院后负重锻炼，在出院1周内维持出院前的负重，出院2～3周负重量可增至体重的25%，出院4周负重可增至体重的50%，出院5周递增至体重的75%，出院6周以上负重可增至体重的100%。另外，出院后要加强患者的心理健康护理，养成良好的生活习惯，适当参与日常生活劳动，避免重体力、跳跑、剧烈运动，若发现膝关节手术部位异常(红、肿、痛、发热等)及时到院就诊。

1.3 观察指标 观察护理前(入科后第1 d)、后(出院前1 d)两组膝关节活动度、国际膝关节评分委员会膝关节主观功能评分和Lysholm评分，比较两组护理前后生活质量变化。关节活动度测定是在外力作用下膝关节被动活动的弧度，采用L-ROM 测定。国际膝关节评分委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝关节主观功能评分量表，分为功能、症状与体育活动三部分，100分表示完全正常，90～100分表示优，70～90分表示良，50～70分表示一般，小于50分表示差。Lysholm评分包括跛行、支撑、不稳定、绞锁、肿胀、疼痛、上下楼梯和下蹲，分数越高说明膝关节功能越好。生活质量采用诺丁汉健康调查表(Nottingham Health Questionnaire-NHP)，包含精力、睡眠、情感、疼痛、躯体活动和社交活动6个维度，38个项目，生活质量与分数呈反比。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件分析，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后膝关节功能比较(表1)

表1 两组患者干预前后膝关节功能比较±s)

注：两组患者干预前后膝关节活动度、IKDC评分、Lysholm评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

2.2 两组患者干预前后生活质量比较(表2)

表2 两组患者干预前后生活质量比较(分，±s)

注：两组干预前后生活质量各项评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

3 讨 论

随着科学进步和医疗技术发展，内窥镜技术在临床广泛应用，其中关节镜技术在治疗膝关节疾病中占有重要地位。膝关节疾病治疗的目的是恢复膝关节功能，提高患者的生活质量[3]。临床护理工作在膝关节疾病患者的治疗康复中具有非常重要的作用，不仅能提高手术效果，降低术后并发症[4]，而且还可促进膝关节功能康复[5]，改善心理健康[6]等。然而，临床护理模式、方法、措施较多，尚无理想的护理干预方案，研究显示[7]，综合护理干预较常规护理更能提高护理质量，改善手术效果。

本研究表明，与对照组比较，护理后，干预组关节活动度、IKDC评分和Lysholm评分明显提高，说明综合护理能有效改善膝关节镜手术患者的膝关节功能，提高手术效果。徐红英等[8]在关节镜治疗化脓性膝关节炎手术中采用主动伸曲膝关节进行功能锻炼，明显缓解关节活动度和关节周径。黄娟萍等[9]在关节镜手术患者中采取热敷散结合膝关节周围穴位按摩和推拿等综合护理干预，可以显著改善膝关节活动度。本研究干预组通过综合护理评估，使临床护理工作更具针对性，个性化康复护理较单纯膝关节屈伸锻炼更能有效改善患者膝关节活动度，并对股四头肌、膝关节周围肌腱和胫骨肌群进行滚法、点压按摩，有利于改善膝关节周围血液循环，提高肌力；再对梁丘、鹤顶、血海、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、委中以及足三里等行点压按摩，可通痹止痛、活血化瘀、舒筋活络，与李洪年等[10]研究结果相似。魏彩梅等[11]在膝关节镜手术后给予情志护理、中药内服护理以及中药外敷、穴位按摩等措施，有效提高了Lysholm评分。本研究虽仅采取穴位、肌肉、肌腱等按摩，但较单纯中医护理多了个性化康复护理、出院指导、健康教育等措施，故膝关节功能改善较为显著。黄黎[12]在膝关节镜手术患者治疗的早期进行护理干预，即在术后第2 d开始护理干预，能显著改善患者的膝关节功能。本研究在术后第1 d即开始个性化护理康复锻炼，并给予中医护理、心理干预等综合护理措施，明显改善了患者的膝关节功能。

本研究显示，与对照组比较，护理后，干预组NHP量表的精力、睡眠、情感、疼痛、躯体活动和社交活动评分明显降低，提示综合护理干预明显提高患者的生活质量。WHO认为，生活质量是涉及个体或者群体的生理、心理、精神、社会等多个层面的多维概念[13]，是医疗活动和患者共同追求的目标。随着医学模式转变，生活质量是临床护理关注的重要内容之一，大量临床研究[14-16]表明，护理干预可以改善患者的心理健康，提高生活质量。膝关节镜手术及术后疼痛、关节功能障碍等均对患者的心理、躯体、生活方式等产生不利影响，导致日常生活能力低下，影响生活质量。干预组通过成立综合护理干预小组，对患者的各方面情况进行综合评估，使临床护理更有针对性，在心理护理、康复护理、中医护理、健康教育、出院指导等方面提供个性化、人性化的优质护理，从而改善患者的内心感受、日常生活水平，提高患者的生活质量。夏杰琼等[17]在膝关节镜手术中运用健康教育、心理护理、功能锻炼等综合护理，明显提高患者的锻炼依从性和生活质量。本研究的护理措施不仅比上述护理措施更细致、个性化，而且还采用中医护理，通过肌肉、肌腱和穴位按摩，可增进护患感情，有利于满足患者的内心需求，在膝关节功能改善的基础上，提高其生活质量。沈慧等[18]认为，性别、膝关节活动度、疼痛等是关节镜手术患者生活质量的重要影响因素。本研究干预组生活质量改善可能与改善手术后疼痛及膝关节活动度有关。

综上所述，综合护理干预明显改善膝关节镜手术患者的膝关节功能，提高生活质量，值得在骨科护理中推广应用。

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(本文编辑 陈景景)

221300 徐州市 徐州医科大学附属邳州医院骨科

王其花:女，本科，副主任护师

2016-11-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.021