“4P”护理模式在神经外科护理质量管理中的应用

鲜继淑 潘金玉 苏 红 李翠红

·临床研究·

“4P”护理模式在神经外科护理质量管理中的应用

鲜继淑 潘金玉 苏 红 李翠红

目的：探讨“4P”护理模式在护理质量管理中的应用效果。方法：选取2015年1～8月神经外科住院患者624例作为研究对象。按照随机数字法将其等分为试验组与对照组，对照组采用传统护理模式，观察组采用4P护理模式，即1P预测(predict)；2P预防(prevention)；3P参与(participate)；4P个性化(personal)。比较两组护理模式下住院期间患者NICU重返率、死亡率；并发症及护理不良事件发生情况。结果：两组患者重返NICU率、死亡率、并发症发生率、不良事件发生率观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：4P护理模式有利于提升临床护理质量，降低住院患者安全风险。

“4P”护理模式；神经外科；护理质量；管理

神经外科危急重症患者多，NICU的患者大多处于昏迷状态,给护理观察及病情判断带来难度。如何进行早期并发症风险预警，及时采取预防措施，最大限度降低死残率，提高患者生命质量，一直是神经外科医护人员共同努力的方向。有研究显示[1]，护士普遍缺乏主观能动性，被动执行医嘱而缺乏对病情的全面评估及风险预测，影响护理质量与患者安全，急待改善。因此，本研究旨在探讨医护患共同参与模式下的个性化风险预测、个性化预防措施对防范和减少患者并发症，提高神经外科护理质量的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1～8月神经外科住院患者624例作为研究对象，男405例，女219例。年龄5～87岁，平均(50.2±6.4)岁。GCS评分5～15分，平均(8.5±2.3)分。其中颅内肿瘤患者243例，脑血管疾病患者318例，颅脑外伤患者63例。随机将患者等分为观察组与对照组，两组性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按级别护理要求进行巡视、观察，发现患者病情变化及时汇报医师并进行处理，住院期间向患者及其家属讲解有关注意事项及进行疾病相关知识宣教。

1.2.2 观察组 采用4P护理模式。(1)1P预测(predict)。对患者进行全面的系统性评估，判断/识别患者首要的现存护理问题及医护合作问题潜在并发症，预测患者潜在风险与病情变化。(2)2P预防(prevention)。针对患者现在/潜在的护理问题，制定出护理干预措施。(3)3P参与(participate)。医护患一体共同参与风险控制，共同进行利弊分析、风险评估和控制，同时，让患者或家属共同参与其中，明白疾病可能会发生的风险，以及应该做好的配合及防范措施。(4)4P个性化(personal)。任何患者病情的评估、风险的预防，都要结合患者的个体情况制定个性化的预防措施，最大可能地将风险降到最低。

1.2.3 4P护理模式具体方法 (1)全面评估患者，预测病情变化。护士根据患者的一般情况、症状体征与辅助检查结果，结合疾病进展阶段，预测患者在每个阶段可能会有哪些并发症及护理问题，对其是否有充分的证据资料来确定或否定。如1例动脉瘤导致蛛网膜下腔出血的患者入院后，在术前要要根据患者头痛的程度、频率、及影像检查确定动脉瘤的位置、大小、形状；入院后Fisher分级等情况预测患者会发生再出血的风险，而术前病历资料中记录患者Fisher分级3～4级、头痛频繁，基于循证依据预测这类患者发生再出血的风险率较高，所以，术前要尽可能地预防和降低再出血发生的风险。(2)根据患者病情，制定个性化预防措施。当诊断明确后，需要明白解决问题的优先次序是什么；解决问题的措施有哪些，如该患者入院后进行脑血管造影检查显示为大脑中动脉瘤，行动脉瘤夹闭手术，术后患者意识处于嗜睡、烦躁状态。这时候护士要知道术后针对该患者现存的最大问题是脑血管痉挛，也是需要优先解决的问题，解决问题的措施除了要观察患者意识、瞳孔、生命体征变化外，还需要了解患者术中血管造影、局部脑血流量，脑组织氧饱和度及术后血压波动情况，要根据这些资料综合分析患者血管痉挛程度，制定出适合该患者控制血管痉挛的护理措施：输液量及速度该如何调整，患者的血压该维持在什么范围，该患者的体位该如何护理等个体化预防措施；对该患者来说，次要问题肺部感染、管道拔脱等问题，因为患者意识不清、烦躁。针对这些问题要制定相关的气道管理及管道护理相关措施，以降低次要问题的发生率。(3)医护患共同参与进行风险控制。在解决问题采取措施时，每项措施可能有利有弊，医护患三者要知晓利弊是什么，如何最大可能减少危险发生。如要预防该患者术后脑血管痉挛症状加重，医师可能会采取“三H”疗法(高血压、高血容量、血液稀释)但“三H”疗法的并发症有脑水肿、肺水肿、脑内出血，脑梗塞等的发生或加重，这些可能发生的风险医护患必须知晓，医师要根据患者的症状及详细资料评估进行"三H"疗法的风险性及治疗的必要性；护士与患者家属均要知晓在进行"三H"疗法时如何预防并发症，如何在早期观察到并发症发生的先兆，以便及时通知医师尽早处理，最大可能降低风险带来的伤害程度。

1.3 评价指标 记录两组患者住院期间重返NICU、死亡率、并发症、不良事件发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件，计数资料采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组重返NICU、死亡、并发症及不良事件情况比较(例)

注：两组并发症中，对照组肺部感染75例，深静脉血栓15例，肺栓塞3例，合计93例；观察组肺部感染61例，深静脉血栓15例，肺栓塞3例，合计69例。不良事件中，对照组非计划拔管8例，跌倒/坠床2例，导管感染、堵塞7例，压疮4例，合计21例；观察组非计划拔管5例，无跌倒/坠床，导管感染、堵塞7例，压疮4例，合计10例

3 讨 论

3.1 4P护理模式可显著提高护理质量，降低住院患者安全风险 神经外科患者病情危重，复杂多变，病情变化快，残废率及死亡率都较高，如何在早期通过病情分析评估、预测患者可能会出现的风险，并在早期给予个体化干预措施，降低残废率和死亡率，一直是神经外科同行研究的重点[2]。国内外研究[3-6]显示早期识别潜在危重患者风险，进而采取有效的医疗护理措施，能显著降低住院患者安全风险。4P护理模式倡导对患者进行风险预测，也就是说根据疾病发展的阶段不同，根据疾病发展的规律、变化特点，结合患者个体化的系统评估，判断/识别患者首要的现存问题、次要问题及医护合作问题、医疗并发症，预测识别患者潜在风险与病情变化，并针对现存/潜在问题识别出干预措施及可能风险，再进行利弊分析和风险控制，评价问题解决的程度。试验组采用4P护理模式后危重患者重返NICU率、患者死亡率，肺部感染及静脉血栓栓塞症发生率，意外拔管、跌倒坠床等不良事件发生率显著低于传统护理模式，有效降低了住院患者的安全风险，显著提升了临床护理质量。

3.2 4P护理模式有利于和谐医护患关系，提高医护患间的满意度 4P护理模式要求护士要对患者进行个体、动态的全面评估，要收集和整合资料，必须多到患者床边巡视，通过观察，询问等获得病情变化的信息；同时，要求患者及家属也要参与风险的防范与控制，所以护士也会经常到患者床边向患者或家属讲解有关注意事项及健康教育相关知识，接触患者次数越多，患者或家属会觉得护士责任心非常强，非常关心患者，尤其当治疗实施护理有效果时，患者或家属的认可度就会越来越高。传统护理中，护士观察到异常的生命体征变化就会立刻告诉医师，也不会去思考这些异常生命体征的真实性，更不会去思考引起异常生命体征的原因，有时候，异常生命体征可能和我们的监护仪器或卧位有关，而和患者病情本身没关系，往往医师遇见类似于这样的情况就会对护士产生不满，应用4P护理模式后，要求护士遇到临床问题要主动寻找线索、主动质疑、主动循证，经过临床长时间的实践，护士观察患者更仔细，收据数据更详细，为医师的临床决策提供了充分的依据，同时与医师沟通汇报病情重点突出、针对性强，对医师的处理措施也能用循证的依据去质疑，而不是像传统的护理那样只是被动的执行医嘱，护士也从中感受到自身专业价值，体会到工作中的成就感。

3.3 4P护理模式有利于转变护士临床思维模式，提升专业能力 临床思维是开展整体护理必要的前提和基础，也是真正按照护理程序开展临床护理工作的关键。有研究显示，护士常存在封闭性和机械性的思维，通常依赖权威或被动执行医嘱，不会主动观察病情与寻求真相。4P护理模式强调护士主动、动态观察与预测病情变化，主动寻找线索、主动质疑、主动评判、主动循证，引导护士从以"经验为主导"到以"证据为主导"的临床思维模式的转变，从而为患者提供个性化、基于循证依据的护理干预和健康指导[6-7]。在护理过程中，每个阶段，从护理人员通过系统化的评估，基于循证依据的临床分析、判断、决策，无一不体现出护士的专业能力。4P护理模式不仅有利于护士转变临床思维模式，也有利于护士有效提升专业能力。

总之，4P护理模式通过风险预测评估、采取个体化预防措施、医护患共同参与风险控制，可以有效提升临床护理质量，降低住院患者安全风险。

[1] 马丽珍，商临萍，赵晓艳，等.护士对病情观察认知的调查与分析[J].护理管理杂志，2013,13(5)：334.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].湖北科学技术出版社，2004,1125-1129.

[3] 王金金，刁永云，倪元红,等.改良早期预警评分在急诊120患者分诊中的应用[J].护理学杂志，2013,28(9):11-12.

[4] Alam N,Hobbelink E L,van Tienhoven A J,et al.The impact of the use of the Early Warning Score on patient outcomes:a systematic review[J].Resuscitation,2014,85(5):587-594.

[5] 庄一渝，韦秀霞，彭剑英,等.ICU过渡期护理临床实践与研究进展[J].中华护理杂志，2016,51(2)：211-215.

[6] 郭 佳，尹作娟，隋树杰.护理人员临床思维培养现状分析[J].护理学报,2010,17(8A)：1-4.

[7] 吕 扬，高风莉.系统化评估与风险预判培训对提高护士评判性思维能力的效果评价[J].中华护理杂志，2016,51(2)：186-189.

(本文编辑 肖向莉)

Application of “4P” nursing model in quality management of neurosurgical nursing

XIAN Ji-shu,PAN Jin-yu,SU Hong,et al

(The First Affiliated Hospital of Third Military Medical University,Chongqing 400038)

Objective:To discuss the application effect of "4P" nursing model in nursing quality management. Methods: Selected 624 patients hospitalized in neurosurgical department from January to August 2015 as the research target. They were equally divided into observation group and control group according to the random number method, where traditional nursing model was employed for the patients in the control group, and 4P nursing model, i.e. prediction, prevention, participation and personalization was employed for the patients in the observation group.Patients in the two groups were compared in NICU return rate and death rate under the two nursing models during hospitalization, and the occurring of complications and adverse nursing events. Results: In patients of the two groups, the NICU return rate, death rate and incidence of adverse events of patients in the observation group were lower than those of patients in the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion:4P nursing model could improve the clinical nursing quality and reduce the patients’ safety risks during hospitalization.

“4P” nursing model ;Neurosurgical ;Nursing quality;Management

400038 重庆市 第三军医大学第一附属医院神经外科

鲜继淑:女，本科，副主任护师

2016-11-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.004