基于“学会玩”项目的假装游戏对孤独症儿童的干预研究

徐云，张宇慧

基于“学会玩”项目的假装游戏对孤独症儿童的干预研究

徐云，张宇慧

目的考察基于“学会玩”项目的假装游戏训练对孤独症儿童假装游戏能力的干预效果。方法研究借鉴“学会玩”项目，设计适合被试发展水平的假装游戏疗法，对3名孤独症儿童进行干预，使用儿童自发假装游戏评估系统在干预前、干预后及维持期对治疗效果进行评估。结果经过该干预训练，3名被试假装游戏动作比例、物品替代次数和自发模仿动作次数均有不同程度的增加。结论该治疗方法对孤独症儿童假装游戏能力有提升作用。

孤独症；假装游戏；“学会玩”项目

[本文著录格式]徐云，张宇慧.基于“学会玩”项目的假装游戏对孤独症儿童的干预研究[J].中国康复理论与实践,2017,23 (4)：460-464.

CITED AS：Xu Y,Zhang YH.Intervention effectiveness of pretend play based on Learn to Play program in children with autism[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(4)：460-464.

孤独症发生在儿童早期，是持续终生的神经精神系统综合征，其症状主要表现为社交沟通障碍以及兴趣和行为的异常[1-2]。近年来，随着孤独症患病人数急剧上升，如何对孤独症患儿进行干预以改善其症状逐渐成为研究的热点。

假装游戏是指行为者在准确感知到实际情况的条件下，有意设想出非真实情境，并据此有意公开做出非真实的行为[3]，可以促进儿童社会化[4-6]、认知[7-8]和语言[9-10]的发展，是儿童成长中必不可少的活动[11-13]。与其他发育迟缓儿童和正常儿童相比，孤独症儿童的假装游戏缺少频繁性、复杂性、新奇性和自发性[14]，是重复、被动、仪式化的，他们只会模式化地玩玩具，或将玩具按形状或颜色排列[15-16]，这严重影响其认知和社交等能力的发展[17-18]。不少学者认为，有效的假装游戏干预训练能增加孤独症儿童假装游戏的频率，并使其心理理论[19-20]和社交能力[21-23]等得到锻炼。

纵观该领域近几年的研究成果，可以发现以下问题。首先，大量研究中，假装游戏干预的重点都放在引发孤独症儿童的假装游戏上，对于促进其自发进行假装游戏的研究较少。其次，大多研究所采用的干预训练和评估工具都较为简单、片面，存在很大的局限性。

与传统的假装游戏干预训练相比，Stagnitti“学会玩(Learn to Play)”项目的训练方法和理念给该领域研究带来新的启发。该项目主要通过引导儿童玩耍，帮助儿童建立自发游戏的能力和提升儿童假装游戏的技能。该项目的主要理念和方法有：在儿童已有的游戏发展水平上进行训练；将儿童的注意力吸引到任务上；在儿童进行游戏时与其谈论游戏内容；在游戏中表达自己的情绪并鼓励儿童表达情绪；对儿童的模仿行为进行鼓励；多样化地重复游戏动作；保持游戏动作的逻辑性和连续性等[24]。

本研究借鉴Stagnitti“学会玩”项目的理念和方法，根据被试情况设计系统的干预训练方法，并对干预效果进行评估与分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取杭州市启明星儿童康复中心配合度较高、有一定沟通能力的孤独症儿童3名，平均年龄(6.67± 0.56)岁，具体情况如下。

被试A：男，6岁1个月。经浙江省儿童医院诊断为儿童期孤独症倾向。在康复中心接受结构化环境教学。2014年12月自闭症儿童心理教育评估(第三版) (Psychoeducational Profile-Third Edition,PEP-3)的评估结果显示，沟通标准分总和43分，体能标准分总和39分，行为标准分总和58分，发展与行为副测验中语言表达和视觉、动作模仿有轻微发展不良；儿童照顾者报告副测验中显示有中度问题行为，个人自理能力中度缺失；训练过程中发现其言语和认知发展良好，社交能力较强，会主动与同伴交流和玩耍，思维较有条理，但是比较刻板，在游戏过程中会打断他人。

被试B：男，7岁5个月。经浙江省儿童医院诊断为儿童期孤独症谱系障碍，在康复中心接受结构化环境教学。2015年1月PEP-3评估结果显示，沟通标准分总和40分，体能标准分总和37分，行为标准分总和47分，发展与行为副测验中小肌肉、大肌肉有轻微发育迟缓，视觉、动作模仿有轻微发展不良，情感表达、社交互动和语言类行为特征有中度发展不良；儿童照顾者报告副测验中显示问题行为严重，个人自理能力和适应行为轻微缺失；训练中发现其识字能力强，记忆力强，有大量重复语言和自言自语，行为刻板，会完全复制主试的动作和语言。

被试C：男，6岁6个月。经浙江省儿童医院诊断为儿童期孤独症谱系障碍，在康复中心接受结构化环境教学。2013年6月PEP-3评估结果显示，沟通标准分总和26分，体能标准分总和31分，行为标准分总和39分，发展与行为副测验中语言表达和语言类行为特征有重度发展不良，其他项目均为重度发展不良；儿童照顾者报告副测验中显示有中度问题行为，个人自理能力和适应行为中度缺失；训练过程中发现语言能力一般，社交能力一般，可与同伴一起玩耍，注意力有时不太集中，行为较刻板。

1.2 干预材料

塑料玩具医疗用品、玩具工程车、农场动物玩偶和彩色积木。

1.3 干预方法

1.3.1 游戏情境

①建构游戏。用车辆、积木、人或小动物的塑像玩有关动物园、农场、修车厂或家庭的游戏。

②扮演游戏。用玩具进行角色扮演，分为物品角色扮演和本人角色扮演。物品角色扮演是指赋予人物模型或积木角色来进行游戏。本人角色扮演是指游戏者进行角色表演。

1.3.2 干预重点

①物品替代的递进式训练可分为三个阶段。第一阶段，用模型代替真品，主试通过模型演示介绍真品的用途、性能；第二阶段，用玩具代替性质形状不同的物品；第三阶段，将玩具拟人化。

②游戏叙述训练：利用游戏故事鼓励被试对游戏过程进行叙述。主试先进行游戏故事的叙述，再邀请被试加入游戏叙述，促使其模仿，进而通过扩展思考，对自己的游戏内容进行叙述。

③社会化训练：在游戏过程中介绍日常生活规则和常识。主试可通过建构游戏介绍建筑的结构和功能，或通过扮演游戏传授社交规则。

④情绪识别和表达的训练：主试在游戏过程中注重表达情绪，并观察被试的情绪，鼓励其表达情绪，促使其关注游戏中角色的情绪。

1.4 研究程序

先对被试进行前测，并对结果进行分析。之后进入干预期，干预从简单到复杂，从具体到抽象。干预时间为4周，每周一、三、五进行训练，每个被试每天集中训练30 min。干预期结束后进行一次评估，得到后测结果。之后的2周是维持期，主试撤去干预训练。维持期结束后再次进行评估，得到维持结果。

整个研究过程中，3名被试均在儿童康复中心接受常规康复训练。

1.5 测量

1.5.1 测量工具

本研究中使用的训练效果评估工具为由Stagnitti等开发的标准化常模参照评估儿童自发假装游戏评估系统(Child-Initiated Pretend Play Assessment,ChIPPA)。相关跨文化研究发现，ChIPPA经过翻译和本土化后可以在不同文化、国家中使用[25]。ChIPPA可以评估4～7岁儿童自发并维持30 min或3岁儿童自发并维持18 min复杂的假装游戏能力，通过常规想象游戏测验和象征游戏测验两种形式对假装游戏能力进行测试。

1.5.2 测量过程

在常规想象游戏测验中，儿童玩耍一个玩具，并将玩具相互联系(例如将玩偶放进一辆玩具卡车，推着走)。象征游戏测验中，儿童玩耍非结构化物品，将玩具相互联系，并赋予它们意义(例如用盒子、罐子和圆锥组成灯塔)。

常规想象游戏部分和象征游戏部分各进行15 min。每个部分被分为3个5分钟的时间段。第1个5分钟，主试向被试介绍游戏材料并鼓励被试玩耍游戏材料。第2个5分钟，主试拿出另一个玩偶尽量多地进行5个既定样板游戏动作，但不干扰被试玩耍。最后1个5分钟，主试终止样板动作，如果有需要的话可以鼓励孩子继续玩耍，但不给出提示。

这期间，主试对被试在每个5分钟的3类表现进行记录。见表1。

表1 ChIPPA各评估项目的简写和描述

①假装游戏动作在所有游戏动作里所占的比例(the percentage of pretend play actions,PEPA)，显示被试有逻辑地组织游戏动作的能力。具体操作中，主试对被试的普通动作(非游戏动作)、功能性动作(单个游戏动作)、重复动作(游戏动作重复但未进一步发展)和复杂动作(发展成一系列连续有逻辑动作的功能性动作，往往带有游戏叙述)进行详细记录。其中，PEPA是指复杂动作在所有动作中所占的比例。

②物品替代的次数(the number of object substitutions,NOS)显示被试将一个物品当作其他东西的能力。

③自发模仿动作的次数(the number of imitated actions,NIA)即被试模仿榜样游戏动作的次数，显示被试是否在自发模仿主试的样本游戏动作上有困难，在每个15分钟的第2个5分钟里进行记录。

2 结果

2.1 ChIPPA评估结果变化的数据分析

被试A PEPA综合得分在干预期增长40%并在维持期继续增长，总增长率达72%；象征游戏中的NOS增多且在维持期有很好的保持；NIA得分在后测中有大幅提升。

被试B象征游戏的PEPA明显上升，综合得分与前测相比增长34%；象征游戏的NOS分数明显提高，且在维持期有较好的保持；NIA得分，尤其是象征游戏的NIA在后测中有明显提升。

被试C PEPA综合得分增长279%，并在维持期有较好的保持；NOS综合得分大幅度增长，且在维持期继续上升；象征游戏的NIA在后测中有所提升，在维持期稍有回落，而常规想象游戏的NIA在后测中稍有下降，在维持期明显提升。见表2～表4。

表2 PEPA综合得分变化情况表

表3 NOS综合得分变化情况表

表4 NIA综合得分变化情况表

2.2 观察结果

2.2.1 被试A

前测时，被试A在常规想象游戏和象征游戏中有时能进行连续有逻辑的叙述，但会打断主试的样板动作，灵活性差，且不能进行高阶段物品替代。

训练中，A逐渐能礼貌地提出自己的要求；高阶段物品替代次数增多，能模仿主试将玩具拟人化；建构游戏中，有时可以在主试不提供帮助的情况下独自创设游戏。

2.2.2 被试B

前测时，被试B在常规想象游戏中重复动作多，复杂动作少，只会用医护玩具进行功能性动作；会在第3个5分钟时重复主试的样板动作。

训练初期，B经常机械重复之前的游戏；主试不进行引导时，几乎不会主动模仿主试的动作；对拟人化训练不感兴趣；在建构游戏中刻板地关注建筑的门。训练后期，可以在主试的帮助下进行整体搭建，建筑逐渐有对称性；可以对不同建筑的功能进行表述；物品拟人化游戏逐渐增加。

2.2.3 被试C

前测时，被试C在常规想象游戏中有较多重复动作，如重复滚动玩具车的轮子，听玩具听筒发出的声音；在象征游戏中沉迷于旋转物体，较少参与到主试的游戏中。

训练中，C的模仿动作逐渐增多；有时可自主进行建构或扮演游戏；出现高阶段物品替代动作；在扮演游戏中逐渐能清晰地叙述故事和规则，偶尔会描述不同角色的情绪状态。

3 讨论

3.1 数据结果的解释

首先，通过基于“学会玩”项目的假装游戏干预，被试A、B、C的PEPA、NIA以及被试B、C的NOS在维持期的成绩相较于前测均有所提高，说明该干预方法对孤独症儿童有一定效果。

其次，干预效果在被试间存在差异。如常规想象游戏中，被试A的PEPA成绩在干预后明显提高，而被试B的PEPA成绩提高不明显。可能原因有：被试本身的兴趣、学习能力和游戏水平不同；干预中主试根据被试的具体情况对训练进行适当调整。

此外，常规想象游戏中个别被试成绩有所下降，可能原因有：物品替代训练是由具体到抽象，训练后期进行较多的是象征性物品替代，因此在后测时，由于倒摄抑制使得被试会选择最近习得的游戏方式；后测时可能由于被试情绪或疲劳的影响，使测量结果存在一定误差。

3.2 观察结果的解释

3.2.1 物品替代递进式训练的影响

使被试在了解物品的性能、原理的基础上，开始理解游戏中玩具可以代表某种物品，进而形成将玩具拟人化的能力。通过训练，3名被试的高阶段物品替代动作次数有不同程度的提高，且开始出现将玩具拟人化的行为。

3.2.2 游戏叙述训练的影响

主试对游戏故事的叙述使被试感兴趣，邀请被试参与叙述，使被试逐渐产生自己的故事构想并开始表达。主试与被试的互动逐渐增多，被试的语言组织能力、逻辑思维能力及创新能力等都得到训练。

3.2.3 社会化训练的影响

被试学会了一定的社交规则，不良行为逐渐减少，在游戏中能赋予不同建筑或角色准确的意义。此外，被试的注意力从玩具的局部转向整体及其功能，刻板行为有所减少。

3.2.4 情绪识别和表达训练的影响

通过训练，被试开始理解扮演游戏中角色的情绪状态并学会做出合理表达。同时，被试在与主试的交流中学会识别不同表情所代表的情绪，并据此调整行为。此外，自由的情绪表达可以让被试在游戏中获得良好的内心体验，从而激发其假装游戏的动机，产生自发性假装游戏行为。有研究发现，自发的假装游戏比引发或鼓励出来的假装游戏对孤独症儿童的影响更大[22]。

3.2.5 游戏情境的影响

建构游戏对被试的物品替代能力、对称感、结构感、组合能力以及对规则、常识的认知水平均有积极影响。扮演游戏对被试的语言组织、情绪识别和表达等能力有提升作用。这与Murdock的一项研究结果相似，他通过让儿童模仿叙事插图上的动作来引导其进行扮演游戏训练，训练后的儿童不仅能对插图上的动作进行模仿，还会用玩具进行插图上没有的游戏[26]。此外，本研究的游戏情境容易引起被试的注意，且利于其想法与情绪的表达。

综上所述，根据“学会玩”项目所设计的孤独症儿童假装游戏能力训练对被试的组织游戏能力、物品替代能力和自发模仿能力有提升作用，并且能促进被试语言表达、社交技能、逻辑思维和情绪识别等能力的发展。适合儿童发展水平、行为特点及兴趣爱好的假装游戏训练以及训练中主试对被试的观察、鼓励和情绪表达等对干预效果和儿童的假装游戏动机有积极作用。由于孤独症儿童自身发展水平、患病程度以及所受干预重点有所不同，干预效果在一定程度上存在个体差异。

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Intervention Effectiveness of Pretend Play Based on Learn to Play Program in Children withAutism

XU Yun,ZHANG Yu-hui
College of Education,Zhejiang University of Technology,Hangzhou,Zhejiang 310023,China

XU Yun.E-mail：xuyun@zjut.edu.cn

Objective To investigate the effect of pretend play training based on Learn to Play program on pretend play capabilities of children with autism.Methods The researchers referred some training strategies in Learn to Play program,and designed a pretend play training which adapted to autistic children's level of development.And then they conducted the pretend play training on three autistic children for four weeks.After that they used Child-Initiated Pretend Play Assessment to assess the effect of the intervention before,after and two weeks after training.Results The percentage of pretend play actions,the number of object substitutions and the number of imitated actions increased in some degrees in the children.Conclusion The pretend play training based on Learn to Play program can promote the pretend play capabilities of children with autism.

autism;pretend play;Learn to Play program

R749.94

B

1006-9771(2017)04-0460-05

2016-07-08

2016-08-02)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.021

国家社会科学重大招标项目(No.12&ZD229)。

浙江工业大学教育科学与技术学院，浙江杭州市310023。作者简介：徐云(1962-)，男，汉族，浙江诸暨市人，硕士，教授，主要研究方向：特殊教育学、康复科学、心理学。E-mail：xuyun@zjut.edu.cn。