类风湿关节炎证候诊断标准研究

白云静 陈 竹 申洪波 赵丽萍 姜德训

(1 陆军总医院，北京，100700； 2 北京大学第三医院，北京，100191)

类风湿关节炎证候诊断标准研究

白云静1陈 竹1申洪波2赵丽萍1姜德训1

(1 陆军总医院，北京，100700； 2 北京大学第三医院，北京，100191)

目的：筛选建立类风湿关节炎(RA)的证侯诊断体系。方法：收集1 000例RA患者的中医证候诊断信息，进行多元统计分析，从中筛选建立RA的证侯诊断体系。结果：1 000例RA患者179个诊断要素经过筛选，最终建立了包括10个基本证型、56个诊断优化指标的RA证候诊断标准。结论：类风湿关节炎主要包含10个基本证型，该诊断体系具有较高的诊断价值；将多元统计分析联合应用于中医证候诊断标准的筛选研究中切实有效，值得临床进一步推广。

类风湿关节炎；证候；诊断；多元统计分析

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一种以全身中小关节炎性反应为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病，临床发病率、致残率很高。中医治疗RA具有独特的优势，集中体现在病证结合、辨证论治方面。然而，目前RA证型繁多、证候复杂，临床还缺乏相对规范的证候诊断体系，这给临床治疗带来了一定的难度，也不便于临床应用及学术交流，因此，有必要建立规范的操作性较强的证侯诊断评价体系。为此，我们开展了RA证候诊断评价体系的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月至2013年4月北京军区总医院、北京大学第三医院、北京市延庆县医院3家医院门诊和住院的RA患者1 000例，其中男268例，女732例；年龄19～69岁，平均(43.64±15.39)岁；病程2～129个月，平均(16.43±14.47)个月。

1.2 诊断标准 所有患者均符合RA中西医诊断及辨证标准，年龄18～70岁。RA西医诊断标准采用《中华风湿病学》[1]中RA诊断标准，中医证候诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]和《中医内科学》[3]中痹症的诊断分类标准执行。

1.3 调查方法 在参考《中医病证诊断疗效标准》和《中医内科学》的基础上，结合课题组既往研究结果[4]，并参考文献整理结果[5-7]以及专家经验，初步拟定了包含10个基本证型、179个症状和体征的RA临床证候调查表，在北京军区总医院、北京大学第三医院、北京市延庆县医院等三家医院同时开展证候信息调查，由经过统一培训的两名主治医师负责收集病例，调查者在记录症状的同时给出中医证候诊断。

1.4 统计学方法 采用SAS8.0统计分析软件，先后用方差分析、聚类分析、Logistic逐步回归分析、逐步判别分析、主成分分析、因子分析等多元统计分析方法联合应用，以筛选RA基本证型和各证型诊断优化指标，建立RA证候诊断标准，最后用判别分析方法检验该标准的诊断价值。

2 结果

2.1 粗筛诊断指标 首先初步统计1 000例RA患者179个症状、体征的出现频率，得出RA证候诊断信息出现频率表；保留出现频率在20%以上的119个症状，将出现频率在10%～20%的28个症状，加上症状出现频率虽然在10%以下但根据专业知识判断对上述10个假设证型可能有诊断意义的2个症状(双胁胀痛、喜冷)暂时保留；对上述30个症状分别进行单变量方差分析，最终保留有统计学意义的8个症状(P<0.05)；经过粗筛和单变量方差分析，最初的179个观察指标共保留127个纳入统计分析。本组资料共有1 000例，与经过初步筛选后的指标数127之比为7.8，符合多因素分析大样本资料病例数与指标数之比为5～10的要求。

2.2 用聚类分析得出证型分类及各证型的相关联程度 对上述127个指标进行聚类分析，在聚为10类时截取。结果显示：10类分别与假设证型中的证候相对应，根据聚类分析结果，最终确定1 000例观察病例的127个指标集中反映了寒湿痹阻证、肝肾阴虚证、痰瘀阻络证、气血两虚证、湿热痹阻证、瘀血痹阻证、寒热错杂证、阴虚内热证、热毒蕴结证等10个证型的诊断信息，故确定本资料的中医证型为上述10个。另外，聚类分析根据各分类之间的类际相关值以及指标聚类树形图可判断出各分类(证型)之间的相关联程度；聚类分析还列出了典型的证候群，即证候的诊断指标，在此可作为参考。

2.3 用Logistic逐步回归分析进一步筛选证候诊断指标 本组证候调查信息显示，多数患者的证候诊断非单一证型，大多含有兼加证的情况，许多的症状也存在于多个证型中，而且每种证型包含的病例数也多少不等。为消除症状的共线性对证型诊断的影响，我们选择与所分析证型的关联程度(参考聚类分析结果)较小的2～3个证型作为对照进行分析。设定纳入分析病例与对照病例的比例在1～1.5倍；若所分析证型的病例数少于30例时，病例与对照的比例控制在1.5～2倍；若所分析证型的病例数较多，无法满足上述比例时，可酌情处理，最多分析1 000例。经过Logistic逐步回归分析分析，上述10种基本证型的诊断指标由127个降为50个。见表1。

2.4 用逐步判别分析进一步补充诊断指标 本组1 000份病例中有609例只有单证诊断，分别为：湿热痹阻证211例、肝肾不足证106例、寒湿阻络证96例、气血两虚证50例、瘀血阻络证49例、痰瘀阻络证38例、脾肾阳虚证21例、热毒蕴结证14例、阴虚内热证13例、寒热错杂证11例。对上述609份病例初步筛选后的10个证型127个指标作逐步判别分析以进一步筛选变量，最终获得45个指标作为补充诊断指标。

表1 logistic逐步回归分析筛选的指标

2.5 确定证候诊断指标的主、次症

2.5.1 用主成分分析法进一步筛选诊断指标 将logistic逐步回归分析筛选的50个诊断指标和逐步判别分析筛选的45个补充指标合并，并参考聚类分析所得到的证候群，初步确定RA10种证型诊断的优化指标共69个。对69个指标进行主成分分析，最后纳入因子分析的变量数为56个，确定诊断敏感指标为56个。

2.5.2 用因子分析法确定证型诊断的主症、次症 对最终确定的56个指标再次进行因子分析，根据因子载荷阵的数值确定基本证型诊断的主症和次症。先用主成分分析法提取公因子，从累积贡献率来看，取前10个特征值时，累积贡献率为0.797 3，根据最小特征值标准保留10个公因子，这10个公因子对56项指标的全部信息的累积贡献率为79.73%。随后对56个指标进行因子分析，用最大方差旋转法，保留因子载荷大于0.2的指标，根据因子载荷阵的结果，取症状对证型贡献度前3位的为主症，其余为次症，从而得出RA10种基本证型的证候诊断优化指标组合。见表2。

2.6 用判别分析法验证RA证候诊断标准的诊断性能 对本组609例只有单证诊断的病例进行判别分析，结果显示：该诊断模型共判对522名(85.71%)，判错87名(14.29%)，提示该模型的诊断准确率为85.71%，具有较高的诊断性能。

3 讨论

类风湿关节炎属中医“痹症”范畴，其病情变化多端、迁延难愈，中医证候复杂、证型繁多，证候诊断标准难以规范。既往已经对部分回顾性病例资料采用多元统计分析联合应用的方法进行了筛选建立证候诊断标准的研究，并初步建立了具有较高诊断价值的RA证候诊断标准，为了获得更全面真实地反映临床证候全貌的诊断标准，本组资料采用前瞻性横断面调查研究的方法，在北京市三家医院同时收集了1 000例RA证候诊断信息。本组资料共包含10个基本证型，179个证候诊断指标(症状和体征)，我们首先进行了出现频率筛选、单变量方差分析，随后进行了指标聚类分析，得到了10个与假设证型相吻合的基本证型；继而进行了Logistic逐步回归分析和逐步判别分析，确立了RA10种基本证型的诊断敏感指标共69个；对得到的结果再次进行主成分分析和因子分析，根据症状对证型贡献度的大小，最终建立了包括10种基本证型、56个诊断敏感指标的RA证候诊断标准。

表2 RA基本证型及证候诊断优化指标

本研究说明运用上述多种多元统计方法进行RA证候诊断标准的筛选研究是可行的。这是因为上述多种多元统计方法用于中医证候研究都各有其优势[8]，如聚类分析能够快速、简捷地对症状进行分类，并从中归纳出资料所反映的基本证型，可以避免人为诊断的局限性；逐步回归分析以及因子分析、主成分分析等均可以根据症状与证型的关系筛选出诊断敏感指标；但这些方法又各有其缺点。

针对上述各种统计方法的优缺点，本研究采取将上述多种方法有机结合的方式进行分析，尽量发挥每一种方法的优点而避免其缺陷，比如：Logistic回归分析应有病例组与正常组的对照，在没有正常对照资料的情况下，我们根据聚类分析的类际相关值及聚类树形图的结果，选择与所分析证型距离较远(相关程度较小)证型的相应病例作为对照，从而保证了分析结果的可靠性。同时，我们又对初步筛选的指标进行了逐步判别分析，以作为Logistic回归分析筛选结果的补充。这体现了证候的多维界面的特征，说明2种分析方法筛选出的结果可能是证候呈现出的不同的界面。

中医证候研究中的各种统计方法各有自己的优缺点，如果将这些方法单独运用在中医证候研究中，有时并不能令人满意，但是如果综合多种方法联合使用，吸取各种方法的优点，取长补短，发挥各自的特长，尽量避免每种方法的局限性，才能提高研究结果的准确性和可靠性。本研究综合运用了多种多元统计分析方法，依此建立的RA证候诊断评价标准具有很好的诊断性能，在今后的证候诊断标准研究中值得进一步推广应用。

[1]蒋明,David Yu,林孝义,等.中华风湿病学[M].北京:华夏出版社,2004:752-753.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:29-30.

[3]周仲瑛.中医内科学[M]:北京:中国中医药出版社,2003:484-486.

[4]白云静,申洪波,姜德训,等.类风湿关节炎证候诊断因子优化组合研究[J].世界中医药,2010,5(2):87-90.

[5]阎小萍.类风湿关节炎中医证候频数统计分析[J].中华中医药杂志,2009,24(3):356-357.

[6]吴斌龙,陶娟,徐雯,等.类风湿关节炎证型研究分析[J].中国中医急症,2010,19(12):2066-2068.

[7]李静,柏干苹,王勇,等.401例类风湿关节炎患者中医证候要素分析[J].第三军医大学学报,2009,31(21)：2103-2105.

[8]白云静,申洪波,孟庆刚.多元统计分析与中医证候规范化研究[J].世界中医药,2010,5(4):272-274.

(2016-08-02收稿 责任编辑：洪志强)

Study on Diagnostic Criteria of TCM Syndrome of Rheumatoid Arthritis

Bai Yunjing1， Chen Zhu1, Shen Hongbo2, Zhao Liping1， Jiang Dexun1

(1PLAArmyGeneralHospital,Beijing100700，China; 2PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

Objective:To establish diagnostic system of TCM syndrome of rheumatoid arthritis (RA). Methods:A total of 1,000 RA patients′ diagnostic information of TCM syndrome was collected for multi-variate analysis, the syndrome information was collected to establish the diagnostic system of TCM syndrome of RA. Results:RA syndrome diagnostic criteria were established, after the 1,000 RA patients with 179 diagnostic elements were screened, including 10 basic syndromes and 56 diagnostic optimization indexes. Conclusion:RA mainly comprises 10 basic syndromes,and the diagnosis system has significant diagnostic value. It is effective to use multi-variate statistical analysis combined application in the study of diagnostic criteria of TCM syndrome screening, and it is worthy of further promotion.

Rheumatoid arthritis：TCM syndrome; Diagnosis; Multi-variate statistical analysis

首都医学发展基金(编号：SF-2009-Ⅲ-51)

白云静，陈竹，同为第一作者

姜德训，E-mail：byjing880629@sina.com

R255.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.049