超声引导下股神经-坐骨神经阻滞复合全麻及术后镇痛在全膝关节置换术中的应用

张 菁, 袁 岩

(江苏省常州市第一人民医院 麻醉科, 江苏 常州, 213000)



超声引导下股神经-坐骨神经阻滞复合全麻及术后镇痛在全膝关节置换术中的应用

张 菁, 袁 岩

(江苏省常州市第一人民医院 麻醉科, 江苏 常州, 213000)

全膝关节置换术; 超声引导; 坐骨神经股神经阻滞; 术后镇痛

随着人类平均寿命的延长，罹患膝关节退变性骨关节炎、类风湿性关节炎等需实施全膝关节置换术的老龄患者日趋增加。由于老年患者常伴有高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等合并症，故其麻醉风险相对更高。采用B超引导行外周神经阻滞麻醉具有对全身影响小和术后镇痛好等特点[1]。本文观察超声引导下股神经-坐骨神经阻滞复合全麻用于老年患者膝关节手术中对循环呼吸功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015—2016年在本院住院行人工全膝关节置换术并术后留置镇痛泵进行股神经阻滞麻醉的高龄患者40例，其中男15例，女25例，年龄65～85 岁，平均71岁，体质量48～72 kg, 平均65 kg。美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：患有下肢外周神经疾病者; 视、听觉障碍者; 手术时间超过2 h。按照随机数字表法分为全麻组(G组)和神经阻滞联合全麻组(N组)，每组20例。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放上肢静脉通路，连接多功能监测仪，监测MAP、ECG、HR和SpO2, 鼻导管吸氧。神经阻滞操作前缓慢静注芬太尼0.5～1 μg/kg和咪达唑仑1～3 mg, 在保证患者清醒和呼吸良好的前提下提供一定的镇静镇痛。股-坐骨神经组均采用美国Sonosite公司的Micro Maxx HFL386 便携式二维超声仪以及长100 mm、短斜面22 G穿刺针。常规皮肤消毒铺巾，超声探头使用无菌薄膜保护，穿刺点皮肤行局部浸润麻醉。股-坐骨神经组行超声引导下股神经联合侧入路腘窝坐骨神经阻滞: ① 股神经阻滞：在腹股沟韧带下方2 cm处水平放置探头，长轴与大腿纵轴垂直，待清晰显示髂耻弓筋膜处由内向外排列的股静脉、股动脉和股神经横断面超声图像，采用平面内技术，由大腿外侧皮肤进针，穿刺针沿超声束扫描平面向内侧与皮肤成30～45°进针，经缝匠肌至髂腰肌表面股神经处，回吸无血后注入少量生理盐水，观察扩散情况，若生理盐水在髂筋膜深处股神经周围扩散，即注入负荷量0.3%罗哌卡因15 mL, 并置入硬膜外导管，导管在股神经周围留置1～2 cm。② 腘窝坐骨神经阻滞：取侧卧位(患侧在上)，小腿有外固定支架或不便侧卧位时也可取仰卧位(探头从下方进入)，将上述探头置于腘窝处，发现呈高回声的胫神经和腓总神经，将探头移向近端，当2支神经汇合成1支时，即为腘窝坐骨神经，调整探头角度和扫描深度获得清晰坐骨神经横切面图像，注射0.3%盐酸罗哌卡因20 mL, 尽量使药液均匀分布在神经周围，也可行胫神经和腓总神经分别阻滞代替腘窝坐骨神经阻滞。神经阻滞成功后15 min, 确认阻滞效果后，实施无肌松喉罩静脉镇静：丙泊酚1.5～2.0 μg/mL、舒芬太尼0.1 μg/kg, 置入LMA喉罩，保留自主呼吸。G组患者直接实施喉罩全身麻醉，静注丙泊酚1.5～2.0 μg/mL、舒芬太尼0.4 μg/kg和顺式阿曲库溴铵0.2 mg/kg诱导后置入LMA喉罩，行机械通气。术中根据BIS酌情静脉注射丙泊酚或芬太尼维持麻醉深度，使BIS值维持在45～55。必要时根据BP、HR变化酌情使用去氧肾上腺素或麻黄碱，维持BP、HR波动不超过基础值的20%。2组患者均于术后接PCA电子镇痛泵(BCDBF, 上海博创)。PCIA组镇痛药物配方：舒芬太尼2.5 μg/kg、氟比洛芬酯100 mg, 生理盐水稀释至100 mL, 背景剂量为2 mL/h, 单次按压追加剂量为2 mL, 按压锁定时间为15 min。PCNA组药物配方: 0.25%罗哌卡因150 mL, 负荷量15 mL, 背景剂量3 mL/h, PCA每次3 mL, 锁定时间30 min, 术后2组患者均进入麻醉后恢复室，拔除喉罩并观察至完全清醒。

1.3 观察指标

记录在麻醉诱导前(T0)、手术切皮即刻(T1)、术毕入麻醉恢复室(PACU)(T2)、拔管后(T3)各时间点患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)及动脉血氧分压。记录手术结束到病人苏醒的拔管时间。记录术后2、8、24和48 h的疼痛视觉模拟评分(VAS评分)。

2 结 果

G组在T1～T3时间点的HR和MAP均显著高于同时间点N组(P<0.05)。G组在T1、T3时间点的HR均显著高于同组T0时间点(P<0.05); G组在T1至T3时间点的MAP显著高于同组T0时间点(P<0.05), 组内和组间SpO2的差异均无统计学意义(P>0.05)。动脉血氧分压G组在T3时间点显著低于同组T0时间点(P<0.05)。手术结束后, N组的拔管时间(8.78±3.35), 显著短于G组的拔管时间(30.67±16.14)。见表1、2。G组术后2、8、24 h的疼痛VAS评分均显著高于N组同时间点(P<0.05), 而48 h差异无统计学意义。见表3。

3 讨 论

全膝关节置换术后疼痛较剧烈，患者常难以忍受，可影响患者早期行康复训练，引起术后黏连，延长恢复时间。传统膝关节置换术后常采用阿片类药物静脉镇痛，全身副作用大。硬膜外麻醉虽作用于局部，效果确切，全身副作用小，但为预防术后深静脉血栓，膝关节置换术前后常使用低分子肝素抗凝治疗，存在硬膜外血肿的风险。

表1 2组患者不同时间点血流动力学指标的比较

与同组T0比较, *P<0.05; 与G组比较, #P<0.05。

表2 2组患者麻醉前后动脉血氧分压、SpO2的比较

与同组T0时间点比较, *P<0.05。

表3 2组患者不同时间点VAS评分比较

与G组比较, *P<0.05。

2014年美国麻醉和骨科专家共识建议下肢关节置换术围术期镇痛采用以神经阻滞为主的多种方法和药物联合的多模式镇痛[2]。下肢神经阻滞仅阻滞单侧神经干，对呼吸循环影响较小，并能提供较好的术后镇痛，尤其适用于合并严重全身系统疾病不宜行全身麻醉及抗凝治疗及椎管内麻醉的老年患者[3-4]。超声定位可直观地看到神经所在的位置、周围脏器组织、穿刺针的进针路径和局部麻醉药的扩散范围，较传统的体表投影盲探和神经刺激仪定位更为准确[5-7]。

本研究结果显示，试验组患者在术中各时间点的MAP和HR显著低于对照组且较平稳，同时术中的舒芬太尼用量显著低于对照组，表明对行全膝关节置换术的患者进行股-坐骨神经阻滞起到了比较完善而持久的镇痛效果。由于支配手术区域的传入神经得到比较完善的阻滞，因而手术操作刺激强度增强或减弱时，通过传入神经传递的疼痛信号未发生相应改变，从而避免了手术刺激强度不同所引起的应激水平差异而造成的血流动力学的波动。复合喉罩麻醉达到稳定的麻醉深度后，可以消除病人紧张情绪带来的应激，而且喉罩对患者咽喉部刺激小，不用肌松药，仅用少量的镇静药即可安全置入，维持气道的通畅，保留患者自主呼吸，对肺功能影响小，明显缩短拔管时间。

术后VAS评分比较, N组术后2、8、24 h的VAS评分均显著低于G组同时间点，说明神经阻滞较全身静脉镇痛效果更佳，但在术后48 h, N组仍呈现镇痛不完善，特别是在做术后膝关节的主动和被动锻炼时。原因为支配膝关节的神经除股神经外，还涉及闭孔神经、股外侧皮神经和坐骨神经，单纯留置导管股神经阻滞镇痛时关节后外侧仍存在疼痛和酸胀不适。临床上可采用口服或静脉复合阿片类药物、非甾体类抗炎药等弥补CFNB镇痛不足[8]。

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2017-01-04

R 614

A

1672-2353(2017)07-188-03

10.7619/jcmp.201707065