早期肠内营养支持及临床护理治疗脑卒中效果研究

杨笑媚

（辽宁省沈阳市第一人民医院神经内科，辽宁 沈阳 110041）

·临床研究·

早期肠内营养支持及临床护理治疗脑卒中效果研究

杨笑媚

（辽宁省沈阳市第一人民医院神经内科，辽宁 沈阳 110041）

目的探讨早期肠内营养支持在脑卒中的应用效果及临床护理。方法 选择医院2015年1月至2016年6月接诊的120例脑卒中患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。两组均给予常规治疗，对照组实施肠外营养，观察组据患者身体情况实施早期肠内营养支持。比较两组患者的营养指标、免疫功能、不良反应及治疗情况。结果治疗后，观察组患者白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）及前白蛋白（PA）水平均高于对照组患者[(37.55±4.21)g／L vs(33.23±4.02)g／L，(129.72±13.95)g／L vs(105.28± 12.35)g／L，(67.74±4.63)g／L vs(60.19±3.57)g／L，(252.37±16.79)mg／L vs(218.25±15.28)mg／L，P＜0.05]；观察组患者IgM，IgA，IgG，CD4，CD8及 CD4／CD8水平均比对照组高（P＜0.05）；观察组不良反应总发生率为 11.67%，低于对照组的 46.67%（P＜0.05)；观察组治疗费用、入住ICU时间低于对照组[(1.15±0.32)万元 vs(1.72±0.64)万元，(3.41±1.05)d vs(6.86±1.29)d，P＜0.05]，且死亡患者生存时间长于对照组[(9.64±1.85)d vs(6.11±1.34)d，P＜0.05]。结论 对脑卒中患者实施早期肠内营养支持综合护理干预可有效减轻患者痛苦，改善患者身体营养状态，提高免疫力，并减少不良反应，脑卒中患者消化道正常情况下可替代肠外营养，值得临床推广。

早期肠内营养；脑卒中；营养状况；综合护理；免疫功能

脑卒中（cerebral stroke）又称脑血管意外、中风，属急性颅内血管疾病，其发病机制是脑部血管急性破裂或血管阻塞使大脑血液不循环而引起脑组织损伤[1]。脑卒中包括缺血性和出血性2种，临床表现为猝然晕倒、不省人事或神智迷茫、言语困难及口眼歪斜等症状，一旦发生急性脑卒中，若未及时治疗和护理会造成永久性神经损伤，严重者危及生命。研究显示，出血性脑卒中死亡率较高[2－3]。脑卒中患者在发病时存在高代谢状态的应激反应，且伴有神智不清和吞咽困难等情况，严重影响机体营养的摄取，机体的营养状况对卒中的归转有直接影响，若机体营养不良，则会使免疫力下降，造成多种感染，严重者导致死亡[4]，故及时、合理地对脑卒中患者提供营养支持和护理尤为重要[5－6]。研究发现，传统营养支持以给予肠外营养为主，但会造成机体肠黏膜萎缩，使吸收功能降低，无法满足机体正常的营养需求，而早期肠内营养支持可有效避免以上缺点[7]。为进一步探讨脑卒中的临床护理和早期肠内营养支持对机体的应用效果，我院对120例脑卒中患者采用早期肠内营养支持和传统营养支持治疗，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：均符合第四届全国脑血管病学术会议所制订的脑卒中诊断标准；平均病程不超过72 h；格拉斯哥昏迷（GCS）评分不超过9分。

排除标准：心、肝、肾等功能障碍；严重营养不良或已患有营养性疾病；肠胃功能障碍或肠内营养禁忌；血液及内分泌系统性疾病。

病例选择与分组：选择我院2015年1月至2016年6月接诊的脑卒中患者120例，随机分为观察组和对照组，各60例。观察组中，男38例，女22例；年龄42～76岁，平均（57.46±4.22）岁；GCS评分2～8分，平均（5.64±1.31）分；脑梗死21例，脑出血34例，蛛网膜下腔出血5例。对照组中，男36例，女24例；年龄41～77岁，平均（58.12±4.01）岁；GCS评分2～9分，平均（5.72± 1.28）分；脑梗死20例，脑出血33例，蛛网膜下腔出血7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

所有患者均按脑卒中治疗要求进行常规治疗和监护，脑梗死患者以抗血小板聚集及改善脑部血液循环治疗为主，脑出血患者以降低颅内压并控制机体血压治疗为主。

观察组患者给予早期肠内营养支持，入院48 h内进行鼻胃管留置，鼻胃管长度选择45～55 cm，将置管适当增长到可使鼻胃管末端进入胃中，以有效避免营养液倒流。肠内营养剂采用瑞先Fresubin Energy Fibre（华瑞制药有限公司，国药准字 H20040188，规格为每瓶500 mL），根据 Harris－Benedict公式计算热量，提供20～30 kcal／（kg·d）。将营养剂从鼻胃管匀速、重力滴注，滴速为50 mL／h，首次剂量为300～500 mL，经治疗2 d后剂量增加500 mL，后续每2 d持续增加500 mL，直至全量。营养支持期间，每4 h对胃管进行抽吸，若胃液抽出200 mL以上则2 h内不予灌注。

对照组患者给予肠外营养支持，根据 Harris－Benedict公式计算所需热量，首次给予静脉输注所需热量值的50%，后续逐渐增加，直至全量。

1.2.2 临床护理

临床护理：所有患者均给予营养支持期间临床护理干预。严密检测患者病情及生命体征，记录排便时间及性质；营养输注时，协助患者取半卧位，并将营养液保持在38℃左右，鼻胃管需进行适当固定，以保证滴入时不会出现脱出；输注营养液时保证无菌操作，并每日更换导管，防止其堵塞，若堵塞，则采用温开水或生理盐水对管路进行冲洗；对患者口腔进行护理，以生理盐水进行擦拭。

心理干预：实施治疗时，对患者及其家属进行营养给予的目的、方式及可能出现的不良反应等进行宣教，使患者及其家属理解并配合治疗；对于昏迷患者，及时向其家属解释治疗中的注意事项，要求家属配合。

不良反应处理：随时观察患者的生命体征及症状，如腹胀、呕吐等，且对患者鼻胃管中抽出液体的色、量及性状等进行记录。

1.3 观察指标

检测记录治疗前后两组患者营养指标：白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）及前白蛋白（PA）；采用酶联免疫吸附法（试剂盒购于上海纪宁实业有限公司）检测两组患者治疗前后免疫功能中的IgM，IgA，IgG水平，采用流式细胞计数仪（深圳博大博聚科技有限公司）测定CD4，CD8水平及CD4／CD8。随访并记录两组患者不良反应情况。记录两组基本治疗情况：治疗费用、入住ICU时间及死亡患者生存时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件包处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养指标

治疗前，两组患者的营养指标水平差异不明显（P＞0.05）；治疗后，两组患者的营养指标水平均略降低，观察组的ALB，Hb，TP，PA水平均高于对照组（P＜0.05）。详见表1。

2.2 免疫功能

治疗前，两组患者的免疫功能差异不明显（P＞0.05）；治疗后，两组患者的免疫功能均有所下降，且观察组的IgM，IgA，IgG，CD4，CD8水平及CD4／CD8均高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

2.3 不良反应

观察组不良反应总发生率为11.67%，低于对照组的 46.67%（χ2＝17.788 2，P＝0.000 0＜0.05）。详见表3。

表1 两组患者营养指标比较（±s，n＝60）

表1 两组患者营养指标比较（±s，n＝60）

注：与本组治疗前相比， P＜0.05。表2同。

组别观察组对照组t值P值ALB（g／L） Hb（g／L） TP（g／L） PA（mg／L）治疗前38.04±6.11 37.98±6.14 0.053 7 0.957 3治疗后37.55±4.21 33.23±4.02 5.748 6 0.000 0治疗前135.24±13.56 136.47±13.01 0.507 0 0.613 1治疗后129.72±13.95 105.28±12.35 10.160 9 0.000 0治疗前68.55±5.47 69.02±5.28 0.478 9 0.632 9治疗后67.74±4.63 60.19±3.57 10.002 9 0.000 0治疗前255.64±18.51 253.75±19.02 0.551 6 0.582 3治疗后252.37±16.79 218.25±15.28 11.641 8 0.000 0

表2 两组患者免疫功能比较（±s，n＝60）

表2 两组患者免疫功能比较（±s，n＝60）

指标IgM(g／L) IgA(g／L) IgG(g／L) CD4(%) CD8(%) CD4／CD8观察组 对照组 t值 P值治疗前2.51±0.62 3.15±0.57 18.03±0.92 48.82±1.93 29.17±2.36 1.77±0.26治疗后2.45±0.57 3.05±0.46 17.67±1.41 48.27±1.78 28.42±2.21 1.69±0.22治疗前2.47±0.68 3.11±0.60 17.95±1.03 49.05±2.01 29.25±2.19 1.79±0.22治疗后1.72±0.41 2.29±0.64 12.34±1.36 35.64±1.88 24.75±1.76 1.25±0.13治疗前0.336 7 0.374 4 0.448 7 0.639 3 0.192 5 0.454 9治疗后8.053 3 7.469 2 21.075 0 37.787 7 10.062 2 13.337 4治疗前0.736 9 0.708 8 0.654 5 0.523 8 0.847 7 0.650 0治疗后0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

表3 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)，n＝60]

表4 两组患者治疗情况比较（±s，n＝60）

表4 两组患者治疗情况比较（±s，n＝60）

组别观察组对照组t值P值治疗费用（万元）1.15±0.32 1.72±0.64 6.170 4 0.000 0入住ICU时间（d）3.41±1.05 6.86±1.29 16.066 5 0.000 0死亡患者生存时间（d）9.64±1.85 6.11±1.34 11.970 0 0.000 0

2.4 治疗情况

观察组治疗费用、入住 ICU时间均少于对照组（P＜0.05）；且观察组死亡患者存活时间显著长于对照组（P＜0.05）。详见表4。

3 讨论

脑卒中属脑血液循环障碍疾病，又称脑血管意外，主要由高血压、冠心病、高血脂症等诱发因素导致脑内动脉阻塞、狭窄或破裂，最终使脑血液循环发生急性障碍。脑卒中患者临床症状主要有头痛头晕、意识迷茫、肢体不协调或麻木，以及言语能力和听力出现障碍等[8]。研究发现，脑卒中患者多为中老年人群，当出现脑卒中时，严重影响新陈代谢。高代谢状态下对机体丘脑－垂体－靶腺轴功能产生影响，出现紊乱状况，并使内分泌失去平衡，为维持机体对外界的警觉性和敏感度，机体所含糖、脂肪等营养细胞被快速分解，降低了机体对葡萄糖的有效利用。同时，脂肪和蛋白质消耗量逐渐增加，血脂水平、负氮平衡等急剧上升，出现低蛋白血症及酸中毒等。机体无法正常供应其需要的营养，使得患者营养物质严重不足[9－11]。由于脑卒中患者肠胃功能被影响，所产生的损伤因素对患者咽喉部位产生一定损害，多伴有意识迷茫等症状，出现吞咽困难，加大了进食难度，进而减少了肠胃的有效蠕动，使得机体消化能力急剧下降，严重者引发应激性溃疡，使得黏膜萎缩，食物无法顺畅地被消化，以至于营养无法有效摄取，最终导致患者免疫力降低，增高由于营养不足而产生的各类感染发生率，诱发脏器功能衰退并且刺激系统炎性反应[12－13]。故早期营养支持在脑卒中治疗和预后中具有重要意义。

目前，脑卒中广泛应用营养支持治疗，目的是通过早期对机体蛋白质和营养能力进行补充，维护机体新陈代谢的正常功能，纠正其负氮平衡，从而对患者各组织器官起到修复作用；同时有效补充身体所需营养，使得肠胃得到有效蠕动，有效刺激胃肠激素的分泌，保护肠胃黏膜[14]。传统治疗中，多采用肠外营养支持，即通过静脉途径供给机体所需营养，虽可在患者无法进食的情况下补充营养，但长期进行肠外营养支持会导致肠胃缺乏刺激，肝功能受损，胆汁淤积，消化功能无法正常工作，极易导致肠道菌群失去平衡，肠胃黏膜屏障受到损伤，严重者会产生肠饥饿综合征[15－16]。研究发现，肠内营养通常采用鼻饲管、食管及鼻胃管等，其中鼻胃管最常见，其操作简单，且符合人体生理要求，可有效地为机体提供所需营养[17]。给予脑卒中患者肠外营养支持，主要通过静脉在肝脏内合成解毒摄取营养，避免了肝、肾损伤，改善了机体负氮平衡，胃肠功能得到有效改善，恢复患者的排泄功能。肠内营养支持对酶的产生有一定刺激作用，对肠道细菌和内毒素移位起抑制作用，同时改善机体免疫功能。

本研究显示，不同的营养给予方式对患者营养状况和结局影响不同，采用早期肠内营养支持的患者得到了合理、均衡的营养，而肠外营养支持患者所接受的各项营养远远低于肠内，且经过治疗后，肠内营养支持患者免疫功能IgM，IgA，IgG，CD4，CD8水平及CD4／CD8均高于肠外营养支持患者，提示卒中后给予早期肠内营养支持可有效改善患者预后效果。进行营养给予时对患者进行合理护理尤为重要。由于脑卒中患者的中枢神经受到损伤，其肢体运动具有一定障碍，导致患者无法积极有效配合就医，因此在对患者进行治疗时，需第一时间制订护理方案，并使患者参与方案的实施，使其明确自己的治疗状况，并调动其积极性进行康复训练[18－20]。由于脑卒中患者的治疗时间和恢复时间均较长，因此患者就医时住院费用较高，尤其是严重时进入ICU病房所产生的费用，加重了患者及其家庭的经济负担，故临床护理需根据患者的病情、体质制订相应的护理方案，按照方案的时间、顺序有计划、有目的地实施治疗，充分发挥营养补给作用。本研究中，通过给予脑卒中患者肠内营养支持及临床护理，有效缩短了患者入住ICU病房的时间，并减少了医疗费用支出。

综上所述，对脑卒中患者实施早期肠内营养支持和综合护理干预可有效减轻患者的痛苦，改善患者身体营养状态，提高免疫力，并减少不良反应，脑卒中患者消化道正常情况下可替代肠外营养，值得临床推广。

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Early Enteral Nutrition and Clinical Nursing in Treating Cerebral Stroke

Yang Xiaomei
(Department of Neurology,Shenyang First People′s Hospital,Shenyang,Liaoning,China 110041)

Objective To study the application effect of early enteral nutrition in treating cerebral stroke and the clinical nursing.M ethods 120 cases of cerebral stroke who received therapy from January 2016 to December 2016 were selected as research objects.According to random number table method,those patients were divided into the observation group and the control group,60 cases in each group.All patients were routinely treated;the control group was treated with parenteral nutrition,while the observation group was treated with early enteral nutrition.The nutritional indicators,immune function,adverse reactions and treatment in the two groups were compared.Results After treatment,the ALB,Hb,TP and PA in the observation group were higher than the control group [(37.55± 4.21)g／L vs(33.23±4.02)g／L,(129.72±13.95)g／L vs(105.28±12.35)g／L,(67.74±4.63)g／L vs(60.19±3.57)g／L, (252.37±16.79)mg／L vs(218.25±15.28)mg／L](P＜0.05);the IgM,IgA,IgG,CD4,CD8and CD4／CD8in the observation group were higher than those in the control group(P＜0.05);the total incidence of adverse reactions in the observation group was higher than that in the control group(11.67% vs 46.67%,P＜0.05);the treatment costs and the time to stay in ICU in the observation group was less than that in the control group[(1.15±0.32)ten thousand yuan vs(1.72±0.64)ten thousand yuan,(3.41±1.05)d vs(6.86±1.29)d](P＜0.05);and the survival time of the patients in the observation group was longer than that in the control group[(9.64±1.85)d vs(6.11±1.34)d](P＜0.05).Conclusion Early enteral nutrition support with comprehensive nursing intervention for stroke patients can effectively reduce the suffering of patients,improve their nutritional status,improve immunity and reduce adverse reactions,and patients with gastrointestinal tract under normal circumstances can replace parenteral nutrition,which is worthy of clinical promotion.

early enteral nutrition;cerebral stroke;nutritional status;comprehensive nursing;immune function

R459.3；R473

A

1006－4931(2017)05－0062－04

2016－11－07)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.05.019

杨笑媚（1973－），女，大学本科，副主任护师，研究方向为神经内科护理，(电子信箱)3032421799＠qq.com。