张风梅运用天麻钩藤饮治疗视网膜静脉阻塞验案3则

张萌，张砾元，刘莉，张风梅

·个案报告·

张风梅运用天麻钩藤饮治疗视网膜静脉阻塞验案3则

张萌1，张砾元2，刘莉2，张风梅2

视网膜静脉阻塞；黄斑水肿；天麻钩藤饮

天麻钩藤饮专为阴虚阳亢证而设，具有滋阴潜阳、平肝熄风、补益肝肾之功效，临床上治疗眩晕、头痛、失眠、震颤、眼花等属于肝阳上亢，肝风上扰者，效果良好。张风梅教授临证中将本方随症加减灵活应用于眼病患者，取得了良好的疗效。本文就张教授运用天麻钩藤饮治疗视网膜静脉阻塞的临床经验介绍如下。

病案1杨某，男，69岁。于2014年4月26日因左眼突然视物模糊伴下方视野缺损15天前来就诊。自诉有高血压病史近20年，服用硝苯地平片（心痛定）10 mg/次，3次/日，血压控制不理想。查：双眼外观端好，右眼视力0.8，左眼视力0.02，不能矫正。眼底：双眼视网膜动脉变细，动静脉之比约为1：3，右眼视网膜未见明显出血。左眼颞上支静脉迂曲扩张，可见火焰状出血沿视网膜静脉分布，伴有视网膜灰白色点状渗出（图1A）。视野：左眼下方视野缺损。测血压：160/100mmHg（1mmHg=0.133 Kpa）。全身症见面热潮红，头晕，头重脚轻，失眠多梦，烦躁易怒，口干不欲饮。舌质红，苔黄腻，脉弦细。诊断：左眼视网膜分支静脉阻塞，黄斑水肿。证属阴虚阳亢，兼有痰湿证。治以滋阴潜阳，清热活血，除湿化痰法。方用天麻钩藤饮加减：天麻10 g，钩藤10 g，生石决明30 g，炒黄芩15 g，生栀子10 g，怀牛膝15 g，桑寄生15 g，茯神20 g，夜交藤15 g，生杜仲15 g，炒蒲黄15 g，三七花10 g，生薏苡仁20 g，车前子30 g，浙贝10 g，鳖甲20 g。每日1剂，水煎服。降压药同前服用。7天后复诊，血压：150/88 mmHg，头晕等症状减轻，睡眠明显好转。继服15剂，血压波动在140~150/80~ 90 mmHg，诸症消除，右眼视力0.8，左眼视力提高至0.1，眼底出血有吸收，但视物变形，黄斑部水肿明显，OCT示黄斑部囊样水肿（图1B），继用天麻钩藤饮随证加减治疗3个月，血压稳定在110~140/60~ 90mmHg，右眼视力0.8，左眼视力0.5，复查OCT示黄斑水肿较3个月前明显吸收（图1C），眼底出血、渗出大部分吸收（图1D）。嘱患者调饮食，畅情志，加强锻炼，增强体质。随访1年，右眼视力0.8，左眼视力稳定在0.5，眼底出血、水肿及渗出吸收。

按语：视网膜分支静脉阻塞的部位多发生在动静脉交叉处，以颞上分支最为常见[1]。静脉阻塞后，血液不能循常道运行，溢于脉外，眼底出血。本例患者平素肝阳上亢，肝阴暗耗，虚火上扰，迫血妄行；又因肝木横克脾土，脾运失常，痰湿内生，痰瘀互结，发为本病，故拟天麻钩藤饮加减治疗。方中天麻、钩藤、石决明平肝熄风，为君药；山栀子、黄芩清热泻火，为臣药；牛膝引血下行，合桑寄生、杜仲能补益肝肾，茯神、夜交藤养心安神，共为佐使药。本例患者加鳖甲以增滋阴潜阳作用；因痰湿较重加车前子、薏苡仁、浙贝以健脾利湿、化痰散结；眼底出血加三七花、炒蒲黄以活血化瘀。合而用之，共成滋阴潜阳，平肝熄风，化痰湿散瘀结之功，药证相投，故取得了较好的临床疗效。

病案2刘某，女，54岁。于2014年10月6日右眼视力急剧下降1天来诊，患者自诉发病前有情志不畅及劳累史。查：双眼外观端好，右眼视力数指/ 10 cm，不能矫正，左眼视力0.8+。眼底检查：散瞳见右眼玻璃体内可见积血，眼底颞上方视网膜模糊可见部分片状出血灶（图2A），左眼视盘界清色可，动静脉之比约为2：3，黄斑反光可。B超检查示右眼玻璃体混浊。血压：150/96 mmHg。全身症见头昏眩晕，精神疲倦，食少纳差，睡眠浅易惊醒，心悸气短，腰膝酸软，烦热多汗，口燥咽干，两胁作痛，舌红、少苔，脉细数。诊断：右眼视网膜分支静脉阻塞。证属肝肾阴虚兼肝气郁滞，以补益肝肾，养阴清热，疏肝理气法治之，方用天麻钩藤饮加减，天麻10g，钩藤10g，石决明30g，黄芩30g，栀子炭10g，怀牛膝15g，石斛12g，麦冬15 g，茯神30 g，赤芍10 g，生地10 g，丹皮10 g，百合30 g，柴胡10 g，郁金10 g，生山药30 g，生龙齿30 g，甘草10 g，每日1剂，水煎服。嘱患者畅情志，清淡饮食，规律作息。7天后复诊，心悸，烦热多汗，口燥咽干等症状缓解，血压140/80 mmHg，右眼视力数指/15 cm，左眼视力0.8+。随证加减治疗3个月后患者右眼视力恢复至0.6，右眼玻璃体出血大部分吸收，眼底大片出血灶也逐渐吸收消退（图2B），血压稳定在110~140/60~90 mmHg之间。患者眩晕头昏、心悸汗出、胁痛等症状消失，食欲增强，睡眠可。后将煎剂改为颗粒剂冲服2个月，巩固疗效，并嘱畅情志，勿劳累，饮食忌辛辣。1年后随访，右眼视力恢复至0.8，左眼视力0.8+。眼底出血大部分吸收及玻璃体积血完全吸收。

按语：患者有劳累、情志不舒史，劳则伤肾，肾虚及肝，肝肾两脏阴液亏虚，阴不制阳，虚热内扰，迫血妄行而致眼底出血、玻璃体积血，出血遮隔神光则视力突然下降，肝火上扰心神则睡眠不安；情志不舒则肝气郁结，肝失疏泄，气滞血瘀，瘀阻目络则眼底出血，两胁作痛等。本例证属肝肾阴虚兼有气滞，治疗以天麻钩藤饮平肝潜阳，加麦冬、石斛、生地、生山药以滋补肝肾之阴；丹皮、赤芍以清热凉血；郁金、香附以疏肝理气；生龙齿、生百合助茯神养心安神。诸药合用，共奏补益肝肾、疏肝理气、养心安神之功，取得了较好的临床疗效。

病案3宋某，女，63岁。于2015年3月6日因左眼视力突然下降7天来诊。自诉高血压史13年，间断服用苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）2.5 mg/次，1次/日。症见眼珠干涩，头痛眩晕，眼皮跳动，口燥咽干，形体消瘦，颧红潮热。舌红少津、边有瘀点，脉弦细数。查：右眼视力0.5，矫正1.0，左眼视力0.1，不能矫正。眼底：左眼下半分支静脉迂曲扩张，静脉周围视网膜放射状、火焰状出血，波及黄斑部，伴有视网膜水肿及灰白色点片状渗出（图3A）。血压165/105 mmHg。诊断：左眼视网膜下半支静脉阻塞，黄斑水肿。证属阴虚风动兼有瘀热，以养阴清热熄风，止血化瘀法治之。方用天麻钩藤饮加减：天麻10 g，钩藤10 g，生石决明30 g，炒黄芩20 g，生栀子10 g，怀牛膝15 g，生龙牡各30 g，麦冬15 g，茯神20 g，首乌藤10 g，丹参15 g，鳖甲20 g，三七花10 g，炒蒲黄10 g，甘草10 g。每日1剂，水煎服。降压药用苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达），2.5 mg/次，每日1次口服。7天后复诊，血压155/90 mmHg，头痛眩晕症状缓解，口燥咽干，颧红潮热，眼皮跳动症状好转，但发现视物弯曲，查OCT提示黄斑水肿（图3B）。继用天麻钩藤饮随证加减治疗3个月，血压稳定在110~140/60~90 mmHg，右眼视力0.5，矫正1.0，左眼视力0.3，不能矫正，左眼视盘颞下、鼻下视网膜出血也逐渐消退吸收（图3C），黄斑部仍有水肿。眼珠干涩，头痛眩晕，眼皮跳动，口燥咽干，形体消瘦，颧红潮热等诸证缓解。嘱患者继续服药3个月，右眼视力0.5，矫正1.0，左眼视力0.6，不能矫正，视物变形消失，复查OCT示黄斑水肿消退（图3D）。10个月后随访，右眼视力0.5，矫正1.0，左眼视力0.8。

按语：本例患者肝阴亏虚，虚风内动，风动血亦动，溢于脉外导致眼底出血，发为本病。全身症状及舌、脉，一派阴虚风动之像，治以天麻钩藤饮平肝熄风。加麦冬、鳖甲滋肝阴，生龙牡以平肝潜阳熄风，丹参、三七花、炒蒲黄以化瘀止血。众药合用，共奏滋阴潜阳熄风，止血化瘀之功，收到了较好的临床疗效。

讨论

天麻钩藤饮方，出自近代名医胡光慈（1910-1975）的《杂病证治新义》：“本方为平肝降逆之剂。以天麻、钩藤、石决明平肝祛风降逆为主，辅以清降之山栀、黄芩，活血之牛膝，滋肝肾之桑寄生、杜仲等，滋肾以平肝之逆，并辅硃茯神、夜交藤镇静安神，缓解其失眠。故为用于肝厥头痛、晕眩、失眠之良剂。”[2]

图1 左眼BRVO、黄斑水肿患者眼底彩照及OCT像（例1）。1A治疗前左眼底彩照，可见颞上分支静脉旁火焰状出血伴渗出（2014.04.26）。1B治疗前左眼OCT，可见黄斑囊样水肿（2014.5.18）。1C治疗后左眼OCT，示黄斑水肿消退（2014.08.18）。1D治疗后3个月左眼底彩照，可见颞上分支静脉旁出血及渗出减少（2014.08.18）。图2右眼BRVO患者眼底彩照（例2）。2A治疗前右眼底彩照，颞上方视网膜模糊可见部分片状出血灶，黄斑区硬性渗出（2014.10.06）。2B治疗后右眼底彩照，颞上静脉出血明显消退，渗出部分吸收（2015.01.13）。图3左眼视网膜下半支静脉阻塞，黄斑水肿患者眼底彩照及OCT像（例3）。3A治疗前左眼底彩照，可见左眼下半分支静脉迂曲扩张，静脉周围视网膜放射状、火焰状出血（2015.03.06）。3B治疗前左眼OCT，示黄斑水肿（2015.03.13）。3C治疗后左眼底彩照，左眼视盘下半视网膜出血吸收（2015.06.13）。3D治疗后左眼OCT，可见黄斑水肿消退（2015.09.13）。CRVO：视网膜中央静脉阻塞；BRVO：视网膜分支静脉阻塞。

视网膜静脉阻塞是以视网膜静脉迂曲扩张，受累视网膜出血、渗出、水肿为主要特征的眼病。好发于中老年，常伴高血压、高血脂、动脉硬化等，多为单眼发病。张风梅教授通过长期的临床观察认为，高血压是导致视网膜中央静脉阻塞的主要原因之一，这个观点也被其它同类研究证实。如有学者研究视网膜血管异常与高血压的关系，结果显示这种视网膜微循环的病变与患者的血压水平是正相关关系[3]。血压升高后视网膜的微循环会受到不同程度的损害[4]，而高血压患者在血压控制较好的情况下其视网膜血管发生异常改变的机率很低[5]。本文3例患者中有2例有较长的高血压病史，且血压控制并不理想，案2虽然没有高血压病史，但发病时血压已高，只是患者没有发现。因此，有效的控制血压是治疗和预防视网膜静脉阻塞的关键措施之一。高血压属于中医“眩晕病”范畴，多由肝肾阴虚、肝阳上亢所致，故视网膜静脉阻塞合并有高血压，辨证为阴虚阳亢、肝风上扰者应用天麻钩藤饮加减治疗，对提高该类患者的视力、改善预后、稳定血压，促进视网膜出血、渗出、水肿的吸收，有较好的临床效果。

[1]姜映滨，李林，司马晶，等.视网膜分支静脉阻塞61例临床分析[J].临床眼科杂志，2005，13（2）：106-108.

[2]胡光慈.杂病证治新义[M].四川：四川省新华书店重庆发行所，1958：9．

[3]廖树芬.高血压病眼底诊断学[M].西安：陕西科学技术出版社，1990：51.

[4]边波，万征，李永乐.高血压患者视网膜病变调查及临床价值评价[J].中国慢性病预防与控制，2011，19（2）：107-171.

[5]李慧，孟庆跃，涂诗意，等.山东农村居民高血压患病与控制情况[J].中国卫生事业管理，2009，26（3）：185-187.

R774.1

B

1002-4379（2017）01-0042-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.011

1河南中医药大学，郑州450002 2河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院），郑州450002

张风梅，E-mail：fmzhang168@163.com