黄连温胆汤加减治疗便秘验案举隅

杜婷+杜艺婷+李璐+戴琦

【摘要】黄连温胆汤现被广泛用于治疗功能性消化不良、慢性胃炎、失眠等疾病，戴琦副教授在临床治疗便秘的过程中，注重辨证论治，并予黄连温胆汤加减治疗，取得满意疗效。

【关键词】黄连温胆汤；痰热内蕴；便秘

【中图分类号】R4422【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）05-0091-02

便秘是临床常见病证，表现为排便困难，粪便干结，数天甚至1个周才排便1次，排便时可有左腹痉挛性痛与下坠感。可分为器质性便秘和功能性便秘，器质性便秘主要由肠道梗阻、肛门及直肠附近病变导致，功能性便秘只有便秘的症状，但肠镜检查并未发现肠道有结构异常，主要由胃肠道动力功能降低及直肠肛管不协调所致[1]。便秘病程长且痛苦，对便秘滥用泻药，失治或误治均会导致一系列其他肠道疾病的发生，如结肠黑变病、泄泻、痔疮等。因此及时治疗便秘显得尤为重要，而中医治疗便秘优势比较明显，副作用小，且标本兼治。现将黄连温胆汤加减治疗便秘的临证经验介绍如下。

1引证溯源

便秘之病名很多，最早见于《内经》，称之为：“后不利”、“大便难”，《伤寒论》谓之：“脾约”、“阳结”、“阴结”、“谷气不行”等，至清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中才明确提出“便秘”的病名。其病因病机古代医家各有见地，巢元方在《诸病源候论》云：“大便不通者， 因三焦五脏不合和， 冷热之气不调， 热气偏入肠胃， 津液竭燥， 故令糟粕痞结壅塞不通也。”指出本病的主要病机是五脏不调。《素问》云：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”、“热气留于小肠， 肠中痛， 瘅热焦渴， 则坚干不得出， 故痛而闭不通矣”。提出阳虚阴胜、小肠热的认识。程钟龄于《医学心悟》又将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘。”《万病回春》谓：“身热烦渴，大便不通者，是热闭也；久病人虚，大便不通者，是虚闭也；因汗出多大便不通者，精液枯竭而闭也；风证大便不通者，是风闭也；老人大便不通者，是血气枯燥而闭也；虚弱并产妇及失血、大便不通者，血虚而闭也；多食辛热之物，大便不通者，实热也”，总结了便秘的分型及表现。

“大肠者，传导之官，变化出焉”；“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者， 仓廪之本， 营之居也， 名曰器， 能化糟粕， 转味而出入者也。”饮食经过脾胃的运化、小肠的泌清别浊、大肠的传导转变为粪便。脾主运化，脾虚运化失常，清不升、浊不降，可致大便数日一行；肝喜条达、恶抑郁，主疏泄，疏通、畅达全身气机，肝失疏泄，则见糟粕内停，大便不畅。故大便传导失司是便秘主要病机，病因可大致分为：肠胃积热、气机郁滞、阴寒积滞、气虚阳衰、阴血亏少。病位在大肠，与脾胃肝密切相关，痰、热为标，脾虚虚弱、肝郁气滞为本。

2临证体会

便秘一病临床症状复杂，证型也不单一。过饱过饥易伤脾胃，“脾为生痰之源”，脾胃伤，脾之运化失调，聚湿生痰。再者嗜食肥甘厚腻、嗜酒成癖，久易聚湿生痰化热，“百病皆由痰作祟”，痰热蕴阻，阻滞三焦，三焦气机不利，三焦不利则肠道不通，痰热出而无门，故表现为大便不通、干结。因此实邪所致便秘，不单只有肠胃积热、气机郁滞、阴寒积滞，痰热内蕴亦是本病发生的另一重要病机。

六腑以通为用，便秘的治疗应以通下为基本原则，但绝非单纯的用泻下药。李东垣《兰室秘藏》谓：“不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至导引于下而不通，遂成不救”[2]。李用粹《证治汇补》云：“少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之，大抵以养血清热为先，急攻通下為次”。临床证型复杂，症候不单一，此时应辨证论治，分虚实而治，实则祛邪，虚则补益，标本兼治。戴教授指出，痰热内蕴型便秘，病位在大肠，与脾胃肝相关，痰热为标，脾胃虚弱、肝郁气滞为本，虚实夹杂，治疗应以燥湿化痰为法，兼以健脾和胃、行气导滞，拟用黄连温胆汤加减。

黄连温胆汤源自清·陆子贤的《六因条辨》，由温胆汤去大枣加黄连而成，具有清热燥湿、理气化痰、和胃利胆之功效，主治伤暑汗出，身不大热，烦闭欲呕，舌黄腻。方中黄连取其清热祛湿、泻火除烦之功效；竹茹清胆和胃、清热化痰，半夏燥湿化痰，降逆止呕。陈皮理气健脾，燥湿化痰；枳实降气导滞，消痰除痞；佐茯苓健脾利湿，以杜生痰之源，生姜和中培土，使水湿无以留聚，甘草调和诸药。

总览全方，方中竹茹性苦降，枳实辛散苦降，有破除三焦之痰壅之势，两药相互为用，竹茹得枳实破气行痰则化痰之力足而猛，枳实得竹茹苦降清热则和胃降逆之效强而迅速[3]。枳实又与陈皮相配，陈皮辛散苦泄，其气温和，善于通达，升多降少，以升为主，枳实降多升少，以降为要，两药相配，一升一降，相互为用，共调三焦气机[4]。半夏辛温燥烈，陈皮与半夏相配，二者均入脾经，相互促进，半夏得陈皮，气顺则痰自消，陈皮得半夏，痰除而气自下，两者相使相辅，共凑燥湿化痰、健脾和胃之功[5]。脾喜燥恶湿，且为生痰之源，脾得健运，则湿去痰消，气机畅通。枳实、竹茹、半夏、陈皮理气行滞，燥湿化痰，乃“治痰先治气，气顺则痰消”之意[6]。黄连苦寒，泻中焦湿热，使湿热出之有门，排之有道。且黄连可泻心火，竹茹除烦热，二者均入心经，痰热内蕴，出之无门，痰热上扰，致心神不安，夜不能寐。若患者便秘同时伴有失眠症状，用药后便秘好转，失眠的症状往往也随之改善。

3病案举隅

2016年7月16日，患者中年女性，初诊主诉：便秘4年余，加重2月。症见：精神尚可，大便3～5d一行，干结难解，量少，便秘则胃嘈杂、头晕，无头痛，腹胀，无腹痛，舌质红，苔黄略腻，脉缓滑。查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹部无压痛、反跳痛，未触及包块。肠鸣音亢进3～4次/分，无振水音，无血管杂音。西医诊断：便秘，中医诊断：便秘，痰热内蕴，以燥湿化痰为法，方选黄连温胆汤加减，具体用药如下：苍术20g，厚朴10g，黄连10g，竹茹10g，陈皮12g，法夏10g，云苓10g，枳实20g，炙甘草6g，生地10g，麦冬20g，杏仁20g，生白术50g，桃仁20g，当归10g，14剂，水煎服，日1剂，每日水煎2次，分早晚两次温服。2016年11月2日，患者二诊诉：服药后大便好转，日行一次，无腹痛腹胀，遂停药两月余，近来大便不通再发，舌质红，苔薄黄少津，脉滑。继予黄连温胆汤加减，具体用药如下：黄连10g，竹茹10g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g，炙甘草6g，枳实20g，厚朴10g，生地10g，麦冬20g，蒲黄10g，五灵脂10g，桃仁20g，白术120g，当归30g，杏仁20g。20剂，煎服，日1剂，每日水煎2次，分早晚两次温服。2016年11月16日，患者三诊诉：大便日行一次，黄软，无腹痛腹胀，纳可寐安，舌质红，苔薄黄少津，脉沉。继予上方14剂以巩固治疗，随诊。

按语：患者大便3～5d一行，干结难解，量少，病属便秘，且证属痰热内蕴型。痰热内蕴，阻滞三焦，三焦气机不利，脾失运化，清不升，浊不降，故大便干结难解、量少，且伴有头晕。患者舌质红，苔黄略腻，脉缓滑，均属痰热内蕴之象。予黄连温胆汤加减，黄连温胆汤清热燥湿、理气化痰、和胃利胆，调其气机，祛其痰热；气机阻滞，久碍血运，易致气虚或气滞，瘀血内结，反更阻气机，致大肠传导功能日渐减弱故予桃仁、当归活血化瘀，且当归活血补血，使祛瘀而不伤正，生地清热凉血、养阴生津，既助主方祛热，又与麦冬、杏仁相配，润养肠中津液；厚朴燥湿化痰，助主方祛其痰湿，苍术、白术与主方茯苓共凑燥湿健脾之功，以杜生痰之源。复诊去苍术加蒲黄、五灵脂，且加重白术、当归量，加重白术量意仍在祛湿健脾，“脾为生痰之源”正气复，邪乃去；加蒲黄、五灵脂及当归量大重在活血化瘀，瘀血去、新血生、气机顺。

4小结

便秘临床病因病机复杂多变，治当辨证论治。痰热内蕴型便秘，其病位在大肠，与脾胃肝密切相关。究其病因病机不外痰热蕴阻，阻滞三焦，三焦气机不利，三焦不利，肠道不通，痰热出而无门。追其根源，“脾为生痰之源”，当从五脏论，脾失运化，蕴痰内生，肝失疏泄，气机升降失常，气不顺，痰储不去，郁而化热，发而为病。临床症候复杂，证型往往不单一，临证时应辨证论治，随证加减，灵活运用。参考文献

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