社区卫生服务中心远程重症监护网络的建立与临床运用

诸光花+陈静+张建英+计静薇+金燕+任传成+胡小英

摘 要 目的：探索社區卫生服务中心远程重症监护网络建立后的临床应用效果。方法：以闵行区江川社区卫生服务中心住院的重症监护慢性病患者为研究对象。2012年6月至2014年1月住院的患者为对照组，远程监护网络系统安装后的2014年1月至2015年6月患者为研究组，收集两组患者的死亡例数、转院至第五人民医院的患者病例数及在重症监护室的平均住院时间。结果：对照组患者死亡人数占患者总数的20.4%，转院人数占33.3%，重症监护平均时间为（5.48±1.69）d；研究组死亡人数占患者总数的9.8%，转院人数占19.6%，重症监护平均时间为（4.95±1.48）d。与平台开通前相比，开通后的死亡和转院患者人数有所下降，患者重症监护平均时间缩短，网络建立前后比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：远程重症监护平台的应用降低了重症监护慢性病患者的死亡和转院人数，缩短了重症监护平均时间，具有重要的临床应用价值。

关键词 远程医疗；重症监护；远程监护；远程会诊

中图分类号：R197.324 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）06-0014-03

Establishment and clinical application of the remote intensive care network in the community health service center

ZHU Guanghua1， CHEN Jing2， ZHANG Jianying1， JI Jingwei1， JIN Yan2， REN Chuancheng2， HU Xiaoying1（1.Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200240， China； 2.Shanghai 5th peoples hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To explore the clinical application effect of the establishment of the remote intensive care network in the community health service center. Methods： Taking the intensive care patients with chronic diseases hospitalized the Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District as the research objects， the patients from June 2012 to January 2014 were as a control group and the patients from January 2014 to June 2015 after the remote intensive care network as a research group. The mortality， the number of transferred to the Fifth Peoples Hospital and the average length of stay in the intensive care unit of the patients in the two groups were collected. Results： The number of deaths accounted for 20.4% of the total number of patients， referral number accounted for 33.3% and the average time of intensive care was （5.48±1.69） days in the control group. The number of deaths accounted for 9.8% of the total number of patients， referral number accounted for 19.6% and the average time of intensive care was （4.95±1.48） days in the research group. Compared with the platform before the opening， the numbers of death and the referral were decreased； the average time of ICU patients was shortened after the opening. Before and after the establishment of the network， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Application of the remote intensive care platform reduces the death and referral numbers of the intensive care patients with chronic disease and shortens the average time of intensive care， which has important clinical application value.

KEY WORDS telemedicine； intensive care； remote monitoring； remote consultation

重症加强治疗病房（intensive care unit，ICU）是重症医学学科的临床基地，是医院集中监护、救治危重病患的临床科室，它对因各种原因导致的具有生命危险或潜在高危风险的患者提供及时、系统的医学监护和诊疗技术[1]。ICU对危重病患的病情进行连续、动态的监护，并给予积极的干预，为患者提供规范系统的、高质量的生命支持。现代ICU设施需配置专业人员，且费用昂贵、技术专一[2]。尽管其在危重症监护、救治方面的作用不可替代，但是对于许多慢性重症患者和潜在高危风险的患者的观察和处理仍然难以顾及，这类患者长期占用床位，极大的浪费了医疗资源，同时又使那些需要进行临时监护的患者难以得到及时治疗。

专业化的ICU建设需要很高的投入和维持，二级以下的基层医疗机构缺乏专业ICU人才和病源，即便有也难以维持正常运转。建立远程ICU可以使这一临床难题得以解决[3]。远程ICU利用互联网技术和云平台，实现了对患者的实时心电、血压、呼吸、血氧饱和度等生理指标监测结果的远距离传输及网络会诊[4]。远程监护系统可使患者在社区卫生服务中心得到与综合医院一样的服务，提高我国基层医疗单位的医疗保健水平[5]。

曹茂诚等[6]的研究发现，建设以ICU为核心的家庭与院前急救、社区急救、院内急诊四位一体的可视化急危重症综合救治信息网络平台，可使危重症患者的救治通过网络联系在一起，使患者得到及时的救治。综合医院面向社区卫生服务中心开展远程医疗，可提高社区卫生服务中心的医疗水平及服务质量[7]。本研究旨在比较社区卫生服务中心在远程重症监护网络建立前后慢性病患者死亡率、转院率及住院时间长短的情况，探讨社区卫生服务中心远程重症监护网络建立的临床价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以上海市闵行区江川社区卫生服务中心住院的重症监护慢性病患者为研究对象。2012年6月至2014年1月住院患者为对照组，远程监护网络系统安装后的2014年1月至2015年6月住院患者为研究组，收集两组患者的死亡例数、转院至第五人民医院的患者病例数及在重症监护室的平均住院时间。

1.2 建立远程重症监护网络系统

远程重症监护网络系统包括监护中心、远程监护终端设备和通讯网络、多媒体技术。监護中心建立在复旦大学附属上海市第五人民医院的远程会诊中心，远程监护启动后可实时收到监护患者的生命监护仪、电子病历、检验、放射及超声等信息；远程监护终端设备安装在江川社区卫生服务中心的患者病房床边，包括生命体征监护（心电图、心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温）、电子病历资料、临床检验及放射、超声等影像资料；通讯网络、多媒体技术包括电信10 M光缆宽带。信息网络平台的构建遵循国际先进的、基于SOA（serviceoriented architecture）架构的医疗信息共享技术、多媒体标准和存储标准，通过用户名、密码安全认证的VPN协议相连。

1.3 监护网络人员组成

监护中心的医疗团队由上海市第五人民医院各科主治医师级别以上的医生组成；远程重症监护终端则由江川社区卫生服务中心的医生完成会诊网络终端平台的操作；硬件技术维护和网络调度中心人员负责网络技术支持维护、网络会诊请求应答和专业人员调配。

1.4 监护网络运行方式

社区卫生服务中心对重症监护患者进行24 h常规监护，当患者需要远程会诊咨询时，社区医生向监护中心发出申请，同时上传患者的监护信息及影像资料至中央服务器。监护中心收到会诊请求，即刻安排值班医生进行会诊。会诊医生根据患者的病史、辅助检查、目前症状、体征和实时生命体征监护信息进行综合分析，完善疾病诊断，确定治疗方案。同时，监护中心可联系医生库内的各科医生实现多科联合会诊。会诊后，对重症患者继续进行远程联合监护，患者的实时生命体征监护信息和影像会持续在会诊中心屏幕上显示，由会诊中心值班医生对患者进行跟踪治疗和指导。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般资料

对照组共有93例重症监护慢性病患者住院，平均年龄（65.99±11.13）岁；其中男性患者53例，占57.0%，女性患者40例，占43.0%；心血管系统的病例数最多，为39例，占41.9%，其次是神经系统及呼吸系统，分别占25.8%和17.2%，胃肠消化系统及内分泌系统较少，分别占9.7%和5.4%。

研究组共有112例重症监护慢性病患者住院，平均年龄（67.54±11.27）岁；其中男性患者67例，占59.8%，女性患者45例，占40.2%；心血管系统病例数最多，为41例，占36.7%，其次是神经系统及呼吸系统，分别占25.9%和17.6%，胃肠消化系统及内分泌系统较少，分别占9.8%和8.0%。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具体见表1。

2.2 两组患者死亡、转院人数和住院时间比较

对照组有19例患者死亡，占20.4%，有31例患者转入上级医院，占33.3%，患者重症监护平均时间为（5.48±1.69）d；研究组有11例患者死亡，占9.8%，有22例患者转入上级医院，占19.6%，患者重症监护的平均时间为（4.95±1.48）d。

远程监护平台网络开通后，死亡人数及转院人数均有所下降，两组患者比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；重症监护平均时间缩短，两组患者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表2。

3 讨论

本次研究结果显示，远程重症监护网络的建立显著改善了重症监护患者的死亡率、转院率，缩短了其重症监护时间。远程监护平台能够提供非常良好的人-机交互界面，为远程监护与会诊双方提供快捷清晰的音像平臺，使会诊中心的专家能够全面连续的掌握患者的生命体征信息和病情变化，基本上可以实现除体格检查外的所有需要掌握的医疗信息，并且能够在会诊后对患者持续进行密切监护，进一步提高了对患者病情变化的掌握度，从而能够准确、全面的指导社区医生对患者进行救治。及时而准确的治疗一方面能够降低患者由于医治不当造成的死亡率与转院率，另一方面能够缩短重症监护的时间，节省医疗资源。

远程医学涉及医学的多个领域，包括诊断、治疗、监护、手术、护理、健康教育、医学信息、图像存档传输、医学培训、病例研讨、学术交流、家庭医疗保健等方面[8]。远程医学使医学资源得到共享，大大减少了医护人员、患者及家属不必要的路途奔波，同时还可减少医疗费用，提高工作效率和医疗质量。远程医疗使患者的就诊不拘束于空间和时间上的限制，并方便快捷地获得综合性医院医疗资源的支持，极大的提高了区域医疗整体水平，同时可加强医疗服务体系间的联系与合作，进一步加强医学专家之间的交流和合作，缓解医疗卫生资源的缺乏和分布不均，使优质医疗资源得到充分利用，有利于构建完善合理的分级诊疗模式[6，9-10]。

计算机技术及信息网络的飞速发展为远程监护提供了良好的发展前景。远程监护技术的监护对象可以从患者到健康人群[11]，监护参数可以从生理参数到日常生活状态[12]，应用领域可以从急诊救护、极限状态下的人体生理状态研究到面向千家万户的家庭健康保健。对于缺乏专业化ICU建设的二级以下基层医疗机构，许多慢性重症患者和潜在高危风险的患者的观察和处理有极其重要的意义。由于我国远程医疗起步比较晚，且远程重症监护信息网络平台是跨区域的医疗行为，真正推行尚面临一些困难，比如缺乏系统的管理规范，医患双方的认知差异，远程医疗标准化的问题，投资回报的问题，患者病情及隐私的保护等。因此，远程医疗真正的普及应用还需各级行政管理部门和医疗保险机构制订相关的法律法规和制度，统一标准，明确医疗责任，提高远程医疗的投资回报[13]。

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