面积计算法“三明治”技术在主髂动脉病变腔内治疗的应用

邓黎严琰，陈 勇*，马洺远，叶 鹏，缪洪飞，马硕一，曾庆乐，赵剑波

(1.南方医科大学南方医院介入科，广东 广州 510515； 2.中山大学附属汕头医院介入科，广东 汕头 515031；3.广州市第一人民医院介入科，广东 广州 510180)

面积计算法“三明治”技术在主髂动脉病变腔内治疗的应用

邓黎严琰1，陈 勇1*，马洺远2，叶 鹏1，缪洪飞1，马硕一3，曾庆乐1，赵剑波1

(1.南方医科大学南方医院介入科，广东 广州 510515； 2.中山大学附属汕头医院介入科，广东 汕头 515031；3.广州市第一人民医院介入科，广东 广州 510180)

目的 探讨面积计算法“三明治”技术在主髂动脉病变患者中的临床应用。方法 收集术前CT检查明确为腹主动脉和髂动脉病变患者6例。患者均选择“三明治”技术行血管腔内治疗，并通过面积计算法确定主体支架和2枚分支支架的直径。观察手术完成情况，并随访其疗效和并发症。结果 6例患者均手术成功，无并发症发生。术前症状及体征均明显改善。1例患者2个月复查发现内瘘，经钢圈栓塞治疗内瘘消失。随访6～31个月，均无内瘘发生，治疗效果满意。结论 面积计算法“三明治”技术可以为选择与主体支架相匹配的分支支架的直径提供参考，为特殊解剖的主髂动脉病变患者是一种有效可行的方法。

腔内修复术；主动脉；髂动脉；内瘘；支架

“三明治”技术由Lobato在2011年首次提出，即将2枚覆膜分支支架并行植入1枚覆膜主体支架内，以建立分叉型血流的技术[1]。该技术最常见的并发症为2枚分支支架间形成的“沟槽”内瘘[2]。本研究采用面积计算法(即将2枚分支支架植入1枚主体支架内时，2枚分支支架面积之和稍大于或等于主体支架的面积)来选择2枚分支支架的直径，以减少“沟槽”内瘘的发生，并在临床成功应用于主髂动脉病变的治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年7月—2016年1月在南方医科大学南方医院接受治疗的主髂动脉病变患者6例，均为主髂动脉分叉处病变合并特殊的血管解剖特点而选择“三明治”技术(表1)。其中男3例、女3例，年龄51～73岁，中位年龄67岁。6例患者均有高血压病史，均表现为腹部症状或体征，如腹痛、腹部搏动性包块等，其中1例伴下肢麻木，1例为腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair， EVAR)后远端Ⅰ型内瘘[3]。患者腔内修复术前均接受腹部及盆腔增强CT扫描，以明确病变累及范围、血管狭窄或扩张程度、流入流出道情况。主体支架需置于腹主动脉下段和髂总动脉各3例。

表1 6例患者病变部位合并特殊解剖情况

1.2方法

1.2.1 术前预选主体支架并计算分支支架直径 常规术前准备后，根据患者术前增强CT测量结果初步拟定主体和分支支架的长度，为尽量减少发生Ⅰ型内瘘的风险，预选支架长度需超过病变段血管至少1.5 cm。面积计算法“三明治”技术的计算方法为：对于2枚直径相等的分支支架并行于主体支架内后，其形态从“○”形变为“D”形，即分支支架的周长(c)不变(即理想状态下分支支架未被压缩)而面积改变，通过数学计算方法(图1)，c=2πr=2R+2πR/2，可得出：r/R≈4/5(r为分支支架半径，R为主体支架半径)，即分支支架直径应接近主体支架直径的4/5。支架直径的选择除参考面积计算法外，同时还需要遵循EVAR的一般要求。本研究“三明治”结构中1枚主体支架为Medtronic的分支支架，其余均使用FLUENCY plus覆膜支架(美国Bard公司)。

图1 面积计算法示意图 主体支架(大圆)面积为S，半径为R；分支支架(小圆)面积为s，半径为r。周长c=2πr=2R+2πR/2可得出r/R≈4/5

1.2.2 手术方法 ①经皮穿刺动脉建立工作通路。以Seldinger技术穿刺靶动脉；靶动脉首选腹股沟上方1 cm处股总动脉，亦可选择左侧肱动脉；穿刺成功后，切皮扩张穿刺道，植入8F导管鞘，预置ProGlide血管缝合器1枚。②选定并植入主体支架。引入黄金标记导管于腹主动脉造影，进一步明确病变血管情况，结合术前预选支架结果确定主体支架；沿超硬导丝(Amplatz Super Sfiff， Boston Scientific)引入主体支架至合适位置后释放。③选定并植入分支支架。再次造影明确主体支架实际展开直径，结合面积计算法确定分支支架直径；通过不同途径引入分支支架并行于主体支架内，并行长度至少4 cm；透视下确认两分支支架位置良好后先后释放；对髂内动脉和移植肾动脉，亦可选择经左侧肱动脉途径植入及释放分支支架。④造影复查及球囊扩张。造影复查支架位置、形态及血流情况；若两分支支架在主体支架内膨胀欠佳，或可见支架间明显内瘘，可在两分支支架内植入与支架同等直径的球囊，并同时扩张。⑤处理穿刺点。以ProGlide血管缝合器缝合股动脉和肱动脉穿刺点。

1.2.3 术后处理 术后心电监护24 h。由输液泵输注硝普钠、亚宁定等控制血压，3～5天后转为口服硝苯

地平、倍他乐克等。出院后长期予口服药物控制血压,并以阿司匹林和波立维进行至少6个月抗血小板治疗。

1.2.4 随访 术后1个月、3～6个月及每年行相关实验室检查(如血常规、凝血功能、肝肾功能等)评估相关脏器功能，并进行血管超声及腹部增强CT检查以明确支架位置、形态及血流情况。

2 结果

2.1“三明治”技术完成情况 6例患者均成功完成“三明治”技术，技术成功率100%(6/6)，共放置支架24枚，其中6枚主体支架、12枚分支支架、6枚接驳支架。其中“三明治”结构支架18枚(表2)。2例术后造影未见明显内瘘，支架内血流通畅；1例髂外动脉处仍有明显Ⅰ型内瘘，继续接驳1个单体覆膜支架，再次造影内瘘消失；3例可见少量内瘘，其中1例腹主动脉及髂总动脉瘤患者内瘘较明显，以同直径球囊于分支支架内同时扩张后内瘘减少，术后行增强CT随访支架及血管重塑情况。2例远端流出道分支血管纡曲或狭窄，分别接驳2枚及3枚单体裸支架。手术时间为25～110 min，平均(63.34±21.42)min。DSA下射线照射时间15～53 min，平均(24.81±8.15)min。

表2 6例患者所选用支架直径

注：编号1和编号4患者的瘤颈血管段主体支架展开实际直径分别为12.5 mm及10.5 mm；编号6患者主体支架为Medtronic的分支支架，其余支架均为FLUENCY plus覆膜支架

2.2治疗效果 6例患者术前症状及体征均明显改善，其中1例术前失血性休克、腹膜后积血，经抗休克治疗及EVAR后病情好转，术后1周出院；2例保留移植肾动脉患者，肾功能及肾性高血压均较前好转；1例患者保留的髂内动脉血流通畅。

2.3并发症 术中及术后无操作相关并发症发生，如腹腔、穿刺点出血及血管或支架急性闭塞等。2例术后出现低热，对症处理后第3天缓解。

2.4随访 随访时间为6～31个月，中位随访时间为18个月。6例均未再发生明显临床症状或体征。3例术后1个月复查血管超声及增强CT示支架位置良好，分流道血流通畅，2枚分支支架在主体支架内呈半圆形，未见内瘘(图2)；3例少量内瘘患者，其中2例3个月后复查内瘘均消失；1例腹主动脉及髂总动脉瘤患者，术后2个月CT和造影均显示2枚分支支架间的“沟槽”内瘘(图3A、3B)，2枚分支支架间予钢圈栓塞，复查造影内瘘消失(图3C)。6例均未见支架移位、折叠和断裂等并发症。需保留的髂动脉及移植肾动脉内支架形态良好，血流通畅。前者未发生髂内动脉缺血症状，后者肾功能良好。

3 讨论

EVAR已广泛用于主髂动脉病变的腔内治疗，并已成为治疗主动脉疾病的一线治疗方式[4-5]。累及主髂动脉分叉部位的病变，常采用分叉型支架行EVAR。但临床上仍存在无合适分叉型支架的情况或不能完成分叉型支架植入的患者。有学者[6]采用“三明治”技术完成EVAR。研究[7-9]报道，“三明治”技术在血管解剖变异或病变复杂的情况下，可成功建立分叉型血流，完成大动脉病变的腔内修复，且中期随访有良好效果。除对不同直径的分支血管植入不同大小的分支支架外，临床也常选择两枚同等大小的分支支架来保留侧支。本研究6例患者均为主髂动脉分叉处病变合并特殊的血管解剖特点，无合适的分叉型支架和IBD(Iliac Branch Devices)支架，因而采用“三明治”技术行腔内修复，并取得成功，且临床效果良好。但这种技术的不足为分支支架有被与其平行放置的另一枚分支支架压缩并发生内瘘的风险[2]。研究[1]报道，“三明治”技术中选择同类型2枚分支支架，且重叠平行的长度至少为5 cm，以尽量减少分支支架之间的“沟槽”内瘘，但鲜见分析各分支支架与主体支架直径关系的报道。本研究在“三明治”技术中采用面积计算法，是为了选择合适的分支支架直径，使2枚分支支架和主体支架相匹配，以减少支架压缩及内瘘发生。

面积计算法“三明治”技术即将2枚分支支架植入1枚主体支架内时，2枚分支支架面积之和稍大于或等于主体支架的面积。通过计算得出合适的、与主体支架相匹配的2枚分支支架直径，以减少内瘘和压缩的风险。有学者[10]对203名健康男性主髂动脉直径进行分析，肾下腹主动脉直径为(13.4±1.9)mm,髂总动脉直径为(9.4±1.6)mm，9.4/13.4≈0.7，亦与本面积计算法相吻合。考虑分支支架被挤压在主体支架内，也以选择接近4/5为佳。本组病例均为主髂动脉病变，主体支架放置于腹主动脉下段3例、髂总动脉3例，术后随访2枚分支支架血流通畅，仅1例有少量的内瘘，疗效满意。Hennedige等[11]对2例患者采用“三明治”技术行腔内治疗，其分支支架的直径分别为8 mm和9 mm，而主体支架的直径分别为14 mm和16 mm，不满足本组面积计算法的要求，术后2例均可见明显Ⅲ型内瘘，均采用钢圈植入2枚分支支架间进行栓塞，以修复内瘘。

图2 患者女，73岁，腹主动脉下段夹层 A.术前CT示腹主动脉夹层破口(箭)位于肾下极水平； B.术后1个月复查CT示2枚分支支架间及与主体支架间贴合紧密，2枚分支支架呈半圆形(箭)； C.CTA重建可见双侧髂总动脉血流通畅，未见内瘘发生 图3 患者男，72岁，腹主动脉、髂总动脉动脉瘤 A.术后CT轴位可见分支支架被压缩(箭)； B.术中DSA造影见2枚分支支架并行长度较短(仅为2 cm，黑箭)，髂内、髂外动脉纡曲(白箭)； C.2枚分支支架间予钢圈栓塞(箭)，内瘘消失

面积计算法“三明治”技术在临床应用中同时需要遵循EVAR的一般要求。主体支架直径应大于血管正常锚定区直径的10%以内。主体支架植入后再次复查造影明确支架实际展开直径，一般情况下实际展开直径小于等于设计直径。本组2例选择的主体支架直径为14.0 mm和12.0 mm，放置后实际展开的直径分别为12.5 mm和10.5 mm。分支支架的确定：在“三明治”结构区域，根据面积计算法，2枚直径相同的分支支架直径需接近或等于主体支架实际展开直径的4/5，其平行重叠的长度本研究5例为4 cm。所选分支支架均为同型号同直径，可均衡横向支撑力，降低被压缩风险。对于流出道分支的病变，可进一步接驳覆膜支架或裸支架以适应扩张、狭窄或纡曲的分支血管。如分支支架远端血管纡曲严重，影响流出道，可接驳裸支架防止“盖帽”发生。分支血管病变长度较大者，可接驳覆膜支架越过病变段。接驳支架直径的选择遵循EVAR的一般要求。本研究6例患者主体与分支支架直径选择均基本符合上述比例。5例术后随访均未发生内瘘，1例术后2个月发生2枚分支支架间的“沟槽”内瘘，结合增强CT考虑2枚分支支架在主体支架内并行长度较短(2 cm)及患者髂内及髂外动脉纡曲导致2枚分支支架受力不均，使1枚分支支架被挤压，2枚分支支架间予钢圈栓塞，复查造影内瘘消失(图3)。

本研究的不足：对于2枚不同大小的分支支架及2枚以上的分支支架植入主体支架内的情况需进一步研究。

总之，面积计算法“三明治”技术对特殊解剖的主髂动脉病变患者是一种有效可行的方法，可能降低内瘘发生的风险，可为选择与主体支架相匹配的分支支架的直径提供参考。

[1] Lobato AC. Sandwich technique for aortoiliac aneurysms extending to the internal iliac artery or isolated common/internal iliac artery aneurysms: A new endovascular approach to preserve pelvic circulation. J Endovasc Ther, 2011,18(1):106-111.

[2] Fatima J, Correa MP, Mendes BC, et al. Pelvic revascularization during endovascular aortic aneurysm repair. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther, 2012,24(2):55-62.

[3] 马硕一，陈勇，叶鹏，等.“三明治”技术治疗腹主动脉瘤腔内修复术后远端Ⅰ型内漏一例.中华放射学杂志，2014，48(7)：603-604.

[4] Lübke T, Brunkwall J. Metaanalysis of EVAR versus open repair for patients undergoing elective repair of abdominal aortic aneurysms. Zentralbl Chir, 2014,139(5):552-561.

[5] Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: A randomized trial. JAMA, 2009,302(14):1535-1542.

[6] Misskey J, Johnson S, Baxter K, et al. Using a chimney to make a sandwich: Salvage of a multibranched thoracoabdominal aortic endograft with a type Ⅲb endoleak. Ann Vasc Surg, 2015,29(8):1660.e5-10.

[7] Lobato AC, Camacho-Lobato L. The sandwich technique to treat complex aortoiliac or isolated iliac aneurysms: Results of midterm follow-up. J Vasc Surg, 2013,57(2 Suppl):26S-34S.

[8] Lobato AC, Camacho-Lobato L. Endovascular treatment of complex aortic aneurysms using the sandwich technique. J Endovasc Ther, 2012,19(6):691-706.

[9] Lim CS, Naji Y, Hussain ST, et al. Modified sandwich-graft technique employing aorfix and viabahn stent-grafts to preserve hypogastric flow in cases of complex aortoiliac and isolated common iliac artery aneurysms including the internal iliac artery ostium. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2016,51(3):364-370.

[10] 葛阳阳，左尚维，郭伟，等.某校男生肾下腹主动脉和髂总动脉直径的超声调查研究.中华外科杂志，2015，53(5)：373-377.

[11] Hennedige T, Chua B, Taneja M. Modification of the sandwich technique to preserve flow in the hypogastric artery after endovascular repair of aortoiliac aneurysmal disease:Our initial experience with two cases. Ann Vasc Surg, 2012,26(7):1011.e1-1011.e5.

Application of "sandwich" technique according to area calculation in endovascular repair of aortoiliac diseases

DENGLiyanyan1,CHENYong1*,MAMingyuan2,YEPeng1,MIAOHongfei1,MAShuoyi3,ZENGQingle1,ZHAOJianbo1

(1.DepartmentofIntervention,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China; 2.DepartmentofIntervention,AffiliatedShantouHospitalofSunYat-senUniversity,Shantou515031,China; 3.DepartmentofIntervention,GuangzhouFirstPeople'sHospital,Guangzhou510180,China)

Objective To investigate the clinical applications of "sandwich" technique according to area calculation in endovascular aneurysm repair of patients with aorta and iliac artery lesions. Methods Six patients with aortoiliac artery disease confirmed by CT were treated using "sandwich" technique according to area calculation. The diameter of the main stent and two branches stents were chosen according to the area calculation. Technical success rate, patency of the stent graft and complications were observed. Results Technical success rate was 100% (6/6), and no complications occurred in all the 6 patients. The clinical symptoms were significantly improved. Gutter endoleak was found in 1 patient 2 months after the procedure, and was managed by coil embolization successfully. No endoleak occurred in other patients during follow-up of 6—31 months. Conclusion For patients with special anatomy of aorta and iliac artery lesions, the application of area calculation in the "sandwich" technique provides a feasible approach in choosing the matching size of the main body stent and two side branches stents.

Endovascular repair; Aorta; Ilial artery; Endoleak; Stents

邓黎严琰(1991—)，男，湖北京山人，在读硕士。研究方向：大血管病变的介入治疗。E-mail： yandandlyy@qq.com

陈勇，南方医科大学南方医院介入科，510515。E-mail： cheny102@163.com

2016-12-16

2017-03-08

R816; R654.3

A

1672-8475(2017)04-0223-05

10.13929/j.1672-8475.201612018