澳门住院截肢患者的临床特点及预后分析

梁刚柱，蔡念，张杨，彭蓬光，梁展云，房锋俊,5

(1仁伯爵综合医院普通外科, 澳门 999078；2首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科,北京 100038；3首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科, 北京 100020；4仁伯爵综合医院整形外科,澳门 999078；5即墨市人民医院整形外科, 青岛 266200)

截肢是将已失去生存能力、危害健康、丧失生理功能的肢体截除。由于截肢会导致不同程度的躯体残疾和缺陷，患者通常丧失了劳动能力，因此会产生巨大的心理压力，同时给社会和家庭带来沉重的经济负担。仁伯爵综合医院是澳门唯一的一家政府办综合性医院，承担澳门最主要的专科诊疗任务。仁伯爵综合医院住院患者的截肢状况可以有效反映整个澳门地区截肢患者的临床特征、预后以及危险因素等。本研究对仁伯爵综合医院近5年的截肢患者进行了回顾性调查，以期为今后的截肢防治工作提供相关依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析仁伯爵综合医院2011年1月至2016年12月住院截肢患者175例,其中男性118例，女性57例。年龄23～104(70.3±14.1)岁。

1.2 方法

根据截肢手术的ICD编码(84.10-84.19)查阅2011年1月至2016年12月在仁伯爵综合医院进行截肢患者的病例资料,记录患者的一般人口学数据、截肢原因、心血管病危险因素(高血压、糖尿病和吸烟史)、伴随疾病、截肢时间、截肢平面和生存时间等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者基本情况

175例截肢手术患者中合并高血压者136例(77.7%)，糖尿病者130例(74.3%)，抽烟史者41例(23.4%)，合并周围血管病64例(36.6%)，合并慢性肾功能不全79例(45.1%)，合并冠心病37例(21.1%)，合并脑卒中25例(14.3%)。

2.2 患者截肢原因分析

患者共行208次截肢手术，其中71例膝上截肢，51例膝下截肢，86例足部截肢或截趾。大截肢(膝下截肢与膝上截肢)发生率为58.7%(122/208)，小截肢(足部截肢)发生率为41.3%(86/208)。130例因糖尿病足截肢，41例因糖尿病足合并下肢血管病变截肢，19例因单纯下肢缺血截肢(其中2例为吸毒人员因血管内注射药物导致)，10例患者因创伤截肢，5例患者因肿瘤截肢，1例患者因骨髓炎截肢，另外2例患者因不明原因足趾坏死行截趾术。截肢的原因依次为糖尿病足、糖尿病足合并下肢缺血、下肢血管疾病、外伤、肿瘤及其他原因，糖尿病足导致的截肢占82.2%(171/208)。

2.3 患者截肢年龄分析

截肢患者年龄分布情况为：20～29岁1例(0.6%)，30～39岁2例(1.1%)，40～49岁9例(5.1%)，50～59岁30例(17.1%)，60～69岁 43例(24.6%)，70～79岁40例(22.9%)，80～89岁37例(21.1%)，90～99岁12例(6.9%)，大于100岁 1例(0.6%)。60～69岁截肢患者最多。截肢患者男性明显多于女性。

2.4 多因素logistic回归分析影响截肢平面的因素

以足部截肢作为对照，RR值为1。以截肢平面为因变量，年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、周围血管病、慢性肾功能不全、缺血性心脏病和脑卒中为自变量，进行多因素logistic回归分析。结果表明高血压患者(RR=2.012,P=0.215)以及下肢血管病患者(RR=1.914,P=0.107)更易发生膝上截肢，高龄患者(RR=2.131,P=0.089)更易发生膝下截肢，而糖尿病患者(RR=0.315,P=0.019)更易发生足部截肢(表1)。

2.5 不同截肢平面对生存期的影响

采用Kaplan-Meier法对截肢后患者生存时间做生存分析发现，截肢平面对于患者术后生存期有一定影响，膝上截肢患者中位生存期最短，足部截肢患者中位生存期最长，差异有统计学意义(P=0.024；图1)。说明截肢平面越高，预期生存期越差。

3 讨 论

糖尿病足是导致截肢的首要原因。在世界范围内，25%～90%的截肢与糖尿病有关[1]，无论是发达国家还是发展中国家， 糖尿病足导致的截肢是非糖尿病患者的10～15倍[2，3]， 美国每年实施6万多例非创伤性截肢手术中有约50%为糖尿病患者[4]。本研究结论与上述报告相似，澳门地区截肢最主要的病因是糖尿病足，因糖尿病因素导致的截肢占82.2%，其次为周围血管病，创伤、肿瘤导致的截肢占少数。据统计，美国成年人糖尿病患病率为9.3%[5]，澳门慢性病防治委员会的统计数据显示，2012年澳门人群糖尿病患病率为3.4%[6]，低于美国患病率，据此估计澳门地区糖尿病患者人数约有2.2万人。但是澳门地区糖尿病足截肢率较高，如何降低糖尿病足导致的截肢，加强对糖尿病并发症的防控，是面临的一个重大挑战和任务。

表1 多因素logistic回归分析影响截肢平面的因素Table 1 Logistic regression analysis of influencing factor for amputation level

PAD: peripheral arterial disease

图1 不同截肢平面患者生存曲线Figure 1 Kaplan-Meier survival curve of patients with different amputation level

周围血管病是另一个导致截肢的重要因素，本研究显示与周围血管病有关的截肢占36.6%。但因为一部分患者未做周围血管病筛查， 真实情况还要高于这个数字。美国一项流行病学统计显示，以踝肱指数(ankle brachial index,ABI)≤0.90为标准，美国>40岁人群周围血管病患病率约5.9%[7]，澳门尚无相关统计数据。2016年中期人口统计结果显示，澳门人口共 65.09万，>40岁人口约30.00万，所占比例接近50%。据此推算澳门>40岁的人群周围血管病患病率约2.36万人。研究显示，症状性周围血管病患者(发生影响生活的间歇性跛行)有5%在5年后发生截肢[8，9]。在澳门地区进行周围血管病筛查，加大周围血管病的防治力度，也是降低截肢率的一个重要手段。

本研究还发现被截肢患者男性明显多于女性，年龄在60～69岁患者截肢最多。男性患者有更多的动脉硬化危险因素，是导致截肢率高于女性的一个重要因素。年龄在60～69岁患者截肢最多，但截肢和年龄并不是正相关，这可能与糖尿病可以较早导致血管、神经并发症有关。

本研究进行了影响截肢平面的多因素分析，发现糖尿病患者更容易发生足部截肢，合并高血压与周围血管病的患者更容易发生膝上截肢。周围血管病可以导致肢体的血运障碍，合并周围血管病患者的肢体更容易发生较大范围的坏死和感染，导致更高平面的截肢。糖尿病患者以微血管和神经病变为主，糖尿病导致的外周血管病变也以远端血管病变为主[10]。糖尿病患者血液中游离脂肪酸的产生与胰岛素抵抗可引起血管内皮功能异常，导致血管收缩。同时这种变化还可以激活炎症因子，造成血管平滑肌细胞功能异常、细胞外基质沉积以及血液的高凝状态，诱发局部血栓形成，最终发生血管闭塞。这可能是糖尿病患者容易发生更远端肢体截肢的原因。

有研究报告，糖尿病足截肢后1年病死率为13%～40%[11]，周围血管病患者发生大截肢后 1年病死率为48%[12]。本研究同样发现截肢患者术后生存期与截肢平面有一定相关因素，截肢平面越高，生存期越短，截肢平面是影响患者生存期或预测患者生存期的一个重要因素。这可能由于截肢平面较高的患者身体一般情况较差，心脑血管合并症较多，但需要进一步研究证实。这一结论也提示我们在决定截肢平面的时候要多方面进行考虑,在可能的情况下尽量降低截肢平面,同时要注意防治心脑血管并发症，提高患者的生存质量与生存期。

本研究也存在一定局限性。首先，本研究属于回顾性分析研究，截肢手术的决策、截肢平面的决定与截肢手术的实施并不是由同一个治疗小组实施，部分患者病史资料存在缺失与不全，导致研究结论存在一定偏倚。其次，本研究只统计了澳门公立医院的截肢患者，但一部分截肢手术的实施是在私立医院进行，所以研究结论并不能完整反映澳门地区截肢患者的临床特征。

本研究总结回顾了澳门公立医院住院截肢患者的临床特点、预后及影响截肢平面的相关因素，相关结论可以为如何降低澳门地区截肢率，加强糖尿病并发症的防治以及周围血管病的筛查与防治、提高截肢患者的生活质量与生存期提供一定的参考。

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