现代信息技术在医院医保精细化管理中的应用＊

吴旭东，陈庆莹，宫明

现代信息技术在医院医保精细化管理中的应用＊

吴旭东，陈庆莹＊，宫明

医院医保；精细化管理；信息化

1 引言

当前，随着新医改的不断深入，以总额预付、单病种付费为主的复合式付费方式不断完善，全国各地医保经办机构引入医保智能审核系统，加强对医院医保费用的合法性、合规法、合理性的审核，给医院医保管理提出了前所未有的挑战［1］，使得医院医保管理必须向精细化管理方向延伸，而现代信息化技术的进步及医院信息系统的完善使医保的精细化管理成为可能，信息化技术必将为医保精细化管理起到非常重要的支撑作用。

2 当前医保形势下应用现代信息技术的意义

2.1 引入现代信息技术手段，保持医院综合竞争能力随着全民医保新形势的到来，我国的医疗保险制度在不断完善，医保服务的载体是医院，医保政策的主要执行者也是医院，两者离不开医院为其根本，那么相应地，医保管理模式也应更加科学化、法制化以及精细化。要做到这些，我们应该从制度管理水平以及综合规范竞争力等方面进行提高，这也是医院能稳定发展的重要举措［2］。

2.2 引入现代信息技术，促进医保精细化管理水平全面提高精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”理论。所谓精细化管理，就是通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个执行环节做到精确化、数据化，提高组织的执行力和效率，从整体上提高组织的效益。通过引入医保精细化管理，规范涉及医保管理的每一个细节，促进医保的管理水平全面提高。

2.3 引入现代信息技术，规范医疗行为，合理控制医疗费用增长随着在全国展开以总额预付、单病种付费为主的付费方式改革，在科学合理地使用有限的医保统筹资金、控制医疗费用收支平衡的总体要求下，医保精细化管理立足于提高医疗质量、保证医疗安全、缩短患者住院时间、节约医疗成本等，控制不合理医疗费用增长为深化的目的，做到相应制度的规范，管理目标更加明确等方面，从而改进管理方式，达到相应目的［3］。

3 利用现代信息化技术，完善医保精细化管理措施

3.1 医保精细化管理离不开现代信息技术应用信息技术应用是医院管理的必然趋势，而精细化的管理方式也是医院管理发展的方向。医保精细化管理强调数据管理，主张用数据说话。医院活动中会产生大量的医疗数据和管理数据，人工处理数据不仅任务量大，而且还容易产生各种错误［4］。一方面利用信息技术处理数据，具有高效、准确、快速、共享等优点，是人工所难以实现的，另一方面利用信息技术手段，可根据最新的政策法规，解读成计算机可识别的各项监管规则以及医院自身管理所需的规则，将规则落地在临床，进行事前干预、事中监督、事后分析，从而使医院的医保管理得到了更加有效地执行与落实（图1）。

图1 以信息技术为手段的管理流程

3.2 基于专业医保知识库的事前实时智能审核控制根据政府医保经办机构下发政策，以规则形式导入院内知识库、建立院内医保知识库，医保管理员可实现院内医保政策的统一管理，通过医保知识库引擎在线实时分析功能，对临床医师医嘱或处方、护士费用录入进行分析，对违反或可能违反医保政策的费用信息进行实时预警或控制，便于临床医师或护士及时调整费用；这样临床医师或护士不用再为大量的医保政策而烦恼，让临床医师专心应对患者的病情（图2）。

图2 以医保知识库为核心的医保规则管理流程

3.3 充分利用H IS系统现有的患者诊疗数据进行深度挖掘通过HIS系统现有的患者诊疗数据进行深度挖掘并分析，最终实现实时性质的多维度、全方位统计报表，通过事后大量的统计分析，业务管理部门实时掌握患者医保基金和医疗费用使用情况，为医保单病种成本核算和今后的DRGs付费提供辅助数据分析，并且显著提高制作医保报表的工作效率，逐渐摆脱繁重的人工劳动，使医院医保管理更加科学化，系统化，数据化和简单化。

3.4 引入PDCA管理理念，为促进医保精细化管理，提供可持续改进的方法从管理的角度来看，PDCA循环是一种全面质量管理的质量控制方法，管理理念的提出主要基于螺旋式上升与持续性改进的科学管理方法总结。PDCA循环管理理念适用于医院的质量管理的所有活动。包括计划（Plan，P）、实施（Do，D）、检查（Check，C）、处理（Action，A）几个阶段。

实施步骤为：（1）分析现状，分析管理活动现状，找出现管理中的存在问题；（2）分析管理活动中产生问题的原因；（3）找出不同原因问题的关键性影响因素；（4）制定问题解决措施并提出具有针对性的改进计划；（5）落实计划和措施；（6）根据计划的要求检查执行情况；（7）总结经验，把最好的效果经验提炼为实际的参照标准；（8）将尚未解决或新出现的问题列入下一循环系统中［5］。

在医院医保管理活动中，利用PDCA循环思想，可充分体现现代医院医保管理的动态性和系统性。针对医院医保管理的PDCA的步骤是：（1）分析现状，发现问题。钱在政府医保经办机构、政策又由政府医保经办机构制定；而政策的执行者是医疗机构，患者先看病，医院先垫付、如有不符合医保政策的报销要求，则医保报销经费不给医院拨付，造成了医院的失损。（2）分析问题中各种影响因素。①利益驱动有意违规；②对医保政策理解不到位，导致了违规；③工作繁杂出现的差错；④缺少了信息化手段辅助临床医务人员。（3）分析影响问题的主要原因，并设立目标。医保政策复杂多变，医务人员很难在费用未发生之前获知，光靠医保办的培训与宣教获知医保政策远远不够；因此，主因还是缺少了信息化手段辅助临床医务人员、对医务人员开具的医嘱进行监管。（4）制定问题解决措施并提出具有针对性的改进计划。根据最新的政策法规，解读成计算机可识别的各项监管规则以及医院自身管理所需的规则。（5）落实计划和措施；将规则落地在临床，进行事前干预，当临床医师、护士或收费人员，开具医嘱或录入收费项目时，如违反了政策法规或监管规则时，系统将自动预警与干预，如有违规的医嘱，系统直接阻止医嘱不能保存；如有可疑的医嘱，系统将自动预警，如确实需要使用，须填写使用理由之后医嘱才能保存、提交。从而使医院的管理得到了更加有效地执行与落实，将违规、可疑的医嘱或收费项目控制在费用未发生之前而不是事中或事后。（6）根据计划的要求检查执行情况。通过计算机信息化手段，辅助临床医务人员，第一时间获知最新的政策法规以及医院的管理制度，使得医务人员的医疗服务行为得到了更加有效的监管。减轻临床医务人员的工作负担及心理负担的同时，使医院的管理工作迈向更加精细化的管理，执行力将得到更加有效的监管与落实，并形成了一种新常态的管理模式。（7）总结经验，把最好的效果经验提炼为实际的参照标准。（8）将尚未解决或新出现的问题列入下一循环系统中。根据事中与事后的统计分析数据，总结解决措施制定的效果，发现没有达到的目标及时调整事前预警与监控规则，从而使医保政策的执行与落实得到可持续的改进。

3.5 利用案例说明PDCA信息化手段在医保控费中的应用当临床医师开具医嘱、处方或护士收费时，进行事前规则的审核，如有违规或可疑，系统将在费用未发生之前进行事前预警，事中查阅审核结果，事后进行统计与分析，把整个智能审核的过程，在院中形成了一个完整的PDCA精细化管理流程。下面利用案例说明PDCA信息化手段在医保控费中的应用。

P阶段（制定执行计划）：制定“限定总额”审核规则，比如诊疗项目：持续低流量吸氧，物价要求持续低流量吸氧4元/h，同一天相加累计超过15 h，限60元/d。

D阶段（执行阶段）：当临床医师下达“持续低流量吸氧”时，根据P计划制定的规则，系统将立即提示：当前医嘱为“持续低流量吸氧，要求同一天相加累计超过15 h，限60元/d”。如图3所示。

C阶段（检查阶段）：医保科管理人员，可以随时查阅临床医师或护士，对P计划指定的规则事前预警结果不理睬，不处理的审核数据进行事后同意与分析，并通过审核结果违规数据调阅当前患者的相关性诊疗信息，同时，还可以针对某个规则的审核结果发送干预消息，实时与临床医师进行互动，进一步地把违规扣款数据处理在费用未上传之前，如图4、5所示。

图3 D执行阶段，临床医师开具医嘱时，进行事前规则的审核

图4 通过智能审核结果事中或事后统计分析功能，检查D阶段执行情况

图5 精细化到当前患者相关性诊疗信息

A阶段（处理阶段）：通过事中或事后统计分析和临床医务人员的反馈，发现有些事前预警信息医务人员不重视、不理睬，从而导致了违规扣款；以及巡检后发现有些工作站没有更新为最新集成后的智能审核工作。针对尚未解决或新出现的问题要列入下一循环管理中，处理方法是对违规较多的医务人员进一步地培训，并且将扣款落实到个人；对没有更新为最新集成后的工作站进行更新。

通过信息化手段，利用PDCA的科学管理方法，达到事前干预，事中监督，事后统计的闭环管理并结合精细化管理理念，使得医院医保管理工作不断地进行修正，达到更加精细，更为科学的管理。

［1］胡天烨.公立医院医保工作管理精细化探讨［J］.中国管理信息化，2016，19（8）：99.

［2］李秀娟，王世英，连斌，等.医院医疗保险管理［J］.中国医院管理，2002，22（6）：7.

［3］黄正东，肖飞，郭学清，等.基于医院信息系统的数字化病区设计及实现［J］.中国医疗设备，2013，28（11）：81-83.

［4］赵莉丽，李道苹，金新政.精细化在医院管理中的应用［J］.中国卫生质量管理，2006，13（5）：79-81.

［5］李男君.基于PDCA循环的医院医保管理研究［J］.中国卫生产业，2016，14（4）：5.

［2016－05－18收稿，2016－06－15修回］［本文编辑：王军红］

R197.324

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.033

济南军区总医院院长基金项目（2013GL01）

250031山东济南，济南军区总医院（吴旭东，陈庆莹，宫明）

陈庆莹，Email：chenqingying2014@siba.com