医保全国联网能否突围异地就医困境

【摘要】作为社会保障体系非常重要的组成部分，医疗保险制度不仅要为广大人民群众健康提供保障，也肩负着国民收入再分配和社会稳定的重任。目前，我国要加速医疗保险的信息化平台建设，加强医保监管网络资讯平台的创建工作，整合现行不同制度，完善制度设计和配套措施，争取早日实现全民医保的宏伟目标。

【关键词】医保制度 异地就医 医保联网

【中图分类号】C913

【文献标识码】A

自20世纪90年代末起，我国便开始施行医疗保险制度，并不断加快城镇医疗保险制度改革的步伐，医疗保险制度不仅为广大人民群众健康提供保障，也肩负着国民收入再分配和社会稳定的重任。随着我国社会主义市场经济体制的建立和完善，医疗保险制度改革势在必行。那么，我国现阶段推进医保全国联网改革要啃下哪些“硬骨头”，又存在一些什么问题？

全国医保联网面临的问题多、问题广，需综合考虑

当前，随着社会流动与城市化进程的加快，越来越多的人选择异地工作。然而，现有的社会保障与生活条件阻碍了这部分群体代际转移，进而影响其人际信任与心理健康。公民异地就医则是顺应社会发展、惠及民生服务的新型的就医业务，是医疗保险制度惠及更多进城务工人员、异地就业等群体，实现可持续性与伸展性的一种探索，需各部门联动处理。全国医保联网面临的问题多、问题杂、问题广，需要从经济、技术、政策、业务等各个方面综合考虑，逐步联动推进工作的开展，如需要统筹各级主体责任、开展跨省跨地区业务、攻克信息技术标准化难题等。

目前我国各地医保政策制度不一，管理复杂。我國现行的医疗保险采取属地化管理，各地区的医保制度存在较大的差异。在医疗保险待遇政策、结算的目录、费用清算等业务上差异显著，不同省份、地区医保的基础信息标准不同，包括药品、病种分类、报销的费用范围等不一致，地区之间尚未形成统一的标准，也未形成流动与认可机制。参保地与就医地施行的医保政策不同，就医地无法按照参保地的医保规定范围进行报销，导致最终超出就医地的费用由参保人自己承担，增加了参保人的负担，也无形中增添了异地就医的难度。

在推进医疗保险制度改革的过程中，地区与部门间业务开展与合作机制尚未建立，信息化基础薄弱。建立全国统一的业务办理标准与合作机制，是实现异地就医的基石。业务合作是跨省、跨地区异地就医的最大难题。目前我国医保实现的是县级统筹机制，现有的地区间业务合作规则不一致、主体责任划分不清晰、业务合作困难，且信息化基础薄弱，全国尚未建立统一的异地结算信息服务。各地经济基础不同，经济基础与医疗水平低的地方愿意向高的地方流动，资金与人员的流动控制问题面临新的挑战。

信息化程度不一，各省医保信息系统架构和信息化系统存在一定的差异，过多的业务对接与地区参与加大了全国异地就医的难度；同时，社保卡尚未实现“一卡通”，异地即时结算难以实现。“一卡通”有利于就医患者异地就医，实现省内、省外联网协作。但目前我国大部分地区尚未实现省内联网，更别提省外联网，职工医保卡在全国范围内并没有实现全国通用。尤其是对于异地就医者及随迁的老年群体，以及频繁流动的建筑行业的农民工群体，他们作为社会的弱势群体，对于医保的需求最为紧迫，而医保卡无法在异地买药就医，且医保卡的资金无法提取使用，造成大量的医保资金成为“一潭死水”。

此外，现阶段医疗保险手续复杂，医院与社保部门各自为政，无法实现资源整合，管理水平低下。医疗保险报销手续复杂，医院与社保部门对药品的使用名称以及报销范围的不一致，导致报销审核的时间延长，增加了患者报销的难度，且社保与医院部门协调困难，省市之间、市县之间、不同性质不同等级的医院与社保部门的合作难度不一，异地审核登记程序复杂，尚未建立信息共享机制，信息沟通渠道不畅通，人为增加了报销的难度。

与此同时，目前我国医保服务水平不高、覆盖面窄、监督机制不完善。医保作为一项惠及民生的公共服务产品，医保部门应当主动发声、及时回应，引导居民学习了解新政策，改变工作观念，提高服务水平。目前的监督机制不完善，公民作为享受医保服务的直接受益者与参与者、服务的接受者，并未纳入到评价体系，不利于医疗部门服务的改善与提升。

实现医保联网路径探究与未来前瞻

在我国加速推进医疗保险改革的过程中，虽然取得了一系列优异的成绩，但医疗问题仍然是民生问题的难点，治病难、治病贵的根源并未解决，已经严重制约我国经济的发展。因此，努力构建普惠全民的可持续发展的医疗保障制度势在必行。建立跨省跨地区的结算办法，实现异地结算与其他结算方式相补充的全国联网医疗模式尤为重要。从长远发展来看，医保制度改革的目标则应当是要尽快实现医保制度的省级统筹，实现城乡参保人员的标准统一，努力施行异地就医全国联网结算制度，统一全国的药品目录、诊疗目录以及服务设施目录。提高统筹层次是合理配置医疗资源、回应社会对于医疗系统公平公正期待的重要需求，也是实现医疗保险关系在全国范围内转移结算的重要基础。

满足群众的医疗服务需求，解决基本医疗负担，尤其要注意向老年群体等弱势群体的政策倾斜。自2003年以来，政府为保障农村老人的基本社会保障，解决地区间健康保障不平等的状况，开始推行新型合作医疗制度，有学者对农村老年群体的调查研究表明，新型合作医疗制度取得了一定的成效，参加该项制度的老年群体的健康状况明显优于未参加的老年群体。因此，农村老年群体的异地就医也应该是问题解决的重中之重。

目前，我国要加速医疗保险的信息化平台建设，推进就医信息的联网协作。信息系统的整合，就是借助于各类不同的设施与手段，把已有的信息汇集于一处，依照各类参保人群的需要，组成符合其条件的新型的信息汇集总体。整合行为的目的在于力争把多样化的资料进行深入的融合，保证机构内的信息流通，经由有关资料的传送与整合，实现资源共同分享，提升资料的利用性，完成资料价值上升的诉求。首先，需要在全国各省、各县市区建立统一的数据互联网信息系统，满足异地就医的需求，进而推进医疗保险制度整合的实现。具体实施过程中按照各个相关部门的医保信息系统建设标准，统筹各省市地区信息平台完善和建设，逐步实现省级乃至全国的联网合作与运行。其次，推进医保全国联网改革，必须统筹平衡好各方利益，合理调剂贫富地区之间的医保基金。经济发展好的地区在医保制度统一过程中，本着共享社会发展成果的原则，作出一定的利益让步，认同经济落后、待遇差的地区的参保人员的医疗保险，同时国家也给与接纳地区一定的经济补偿，真正实现异地就医人员能够享受到就业地的医疗服务，实现医疗保险的无缝对接。

创建国内社会保障的资讯网，加强医保监管网络资讯平台的创建工作，通过互联网科技的优势，把各个地区中的医疗保障资料实行资源共同分享，进一步提升监管成效与服务水准。譬如，经由信息的搜集，创建跨地区就诊者的基础性资料库，让定点医保单位掌握跨地区就诊群体的大致状况，医保管理部门也能在第一时间熟悉并掌控就诊者的诊疗行为；在经济发达的地域，搭建互联网科技平台传送资料，实现信息交互，开展在线跨地区开支审查、核算与付款等步骤。通过微信、微博、互联网等新型媒体，向广大居民宣传异地就医的医疗保障政策，让该项政策惠及更多的人群。同时，建立严格的医疗保险监督机制。采取公开透明的医疗保险制度，将医疗报销目录、药品的价格目录、医疗价格目录、医疗基金的使用与收益、举报投诉方式等在医院的官方网站上予以公开，并在医院与医疗保险部门设立举报邮箱与电话，让广大居民群众了解医疗保险制度的具体实施政策，并参与医疗基金的监督。建立严格系统、具有威慑力的处罚规定，对于违规的医疗机构与违规的个人严惩不贷，增加违规成本，确保骗取医疗费用的行为无空子可钻。同时，将具体惩罚结果向医保经办机构进行反馈，并建立医院与个人的信用档案。此外，增加异地就医的灵活性，让不符合医保规定的个人与医疗机构能够及时退出，保障真正需求者能够享受异地就医的惠民服务。

近年来我国的医疗保险制度取得了一定的成绩，满足了人们的基本医疗需求，但随着经济的发展与城市化进程的加快，异地就医成为了医疗制度新的机遇与新的挑战。建立全国联网的医疗保障系统，从真正意义上实现全民公平享受经济发展成果与平等的医疗保障服务，道路依然漫长而遥远。国家必须立足长远，整合现行不同制度，完善制度设计和配套措施，争取早日实现全民医保的宏伟目标。

（作者为南京大学教授、博导）

【注：本文系江苏高校哲学社会科学研究重点项目“大数据时代公民权益保障与社会稳定治理研究”（项目编号：2015ZDIXM003）的阶段性研究成果】

【参考文献】

①梁莹：《优势视角与系统理论：社会工作的两种视角》，《学海》，2013年第4期。

责编/贾娜 美编/于珊