血液净化在重症手足口病患儿治疗中的应用效果及护理

杨献玲 李丽景

血液净化在重症手足口病患儿治疗中的应用效果及护理

杨献玲 李丽景

目的：探讨血液净化在重症手足口病患儿治疗中的应用效果及有效抢救护理措施。方法：选取2014年5月～2015年8月我科收治的重症手足口病患儿40例为研究对象，随机等分为观察组和对照组，对照组通过密切观察病情变化，给予积极降颅压，早期机械通气，做好高热的护理，准确给予血管活性药物，加强基础护理等常规治疗及护理，观察组在常规治疗基础上给予血液净化治疗护理。结果：观察组疗效明显优于对照组,两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：重症手足口病在常规临床治疗基础上接受血液净化治疗，有助于改善患儿的临床症状，巩固临床治疗效果，具有较高的临床应用价值。

重症手足口病；神经源性肺水肿；血液净化；护理

手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型：Cox16;肠道病毒71型：EV71)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。患儿和隐性感染者为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数患儿可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71型病毒感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿[1]。根据《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》(2011年版)，手足口病分为5期：手足口出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期和恢复期。现就血液净化在重症手足口病患儿治疗中的应用效果及护理进行探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我科2014年5月～2015年8月收治重症手足口病患儿40例，男26例，女14例。年龄：4个月～3岁35例，3～7岁5例。入院时均有不同程度的发热，体温37.5～40.1 ℃。手掌、足底、口腔、臀部有散在皮疹的30例，有6例无典型皮疹。患儿临床表现为呼吸急促，呼吸30～40次/min；表情淡漠或惊恐；心率150～180次/min，出冷汗，四肢凉，皮肤出现花纹，毛细血管再充盈时间延长(>2 s)；收缩压110～130 mmHg;空腹血糖>8.3 mmol/L;外周血白细胞>15×109；心脏射血分数异常。所有患儿咽拭子EV71核酸检测阳性。根据《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》(2011版)，本研究选取的40例患儿均处于手足口病第3期，即呼吸循环衰竭前期，将患儿随机等分为对照组和观察组，两组在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予积极降颅压，早期机械通气，做好高热护理，遵医嘱给予血管活性药物，加强基础护理等常规治疗及护理，控制颅内高压：甘露醇每次0.5～1.0 g/kg，每4～8 h给予1次，与甘油果糖交替应用，提高胶体渗透压，减轻脑水肿，人血白蛋白每次0.4 g/kg，在输完白蛋白半小时后给予呋噻米；静脉滴注免疫球蛋白，总量2.0 g/kg， 每2～5 d给予1次；糖皮质激素冲击治疗，控制炎症反应，激素冲击治疗时要监测血压；应用血管活性药物米力农，首剂静脉注射0.025～0.075 g，维持量为0.25～0.75 μg/(kg·min)，起到稳定心率，改善循环的作用；酚妥拉明1～2.0 μg/(kg·min)，起到扩张外周血管、减轻心脏后负荷的作用，应用时注意观察心率和四肢末梢温度。对于重症手足口病合并脑干脑炎患儿，因起病急、进展迅速、死亡率高，早期给予气管插管进行机械通气。观察组在对照组的基础上给予血液净化治疗，具体如下：

1.2.1 建立有效的能够保证足够血流量的血管通路是血液滤过的必要条件，本组患儿均采用股静脉置管，选择的穿刺导管应内径合适，不易过小或过大，过小血流量不足，过大易伤及血管，影响下肢血液循环。患儿体重在7 kg以上者选择7号单针双腔静脉导管；体重在7 kg以下者选择5号单针双腔静脉导管。置管时协助医师穿隔离衣，戴无菌手套，准备肝素盐水，严格无菌操作，使用无菌纱布或半通透性透明辅料覆盖，侧孔引血，直孔回血，结束治疗时用肝素盐水封管，使用前直孔、侧孔导管各抽出2 ml血液弃去，防止血凝块被推入体内，用生理盐水通畅管路后方可使用。

1.2.2 采用金宝血液净化机及其配套管路和透析滤过器，选择连续性静脉-静脉血液滤过模式(CVVH)。置换液自行配置，置换液处方为：生理盐水2000 ml，5%葡萄糖500 ml，5%碳酸氢钠125 ml，10%氯化钾10 ml，葡萄糖酸钙20 ml，硫酸镁1 ml。根据pH值和电解质调整置换液配方。普通肝素抗凝，使用前肝素盐水预充，首剂100 U/kg，维持量10 U/kg，观察置管部位有无渗血，监测凝血功能，使凝血酶原时间(PT)维持在25～40 s，部分凝血活酶时间(APTT)维持在180～200 S，随时调整肝素剂量。治疗剂量：血流速度3～5 ml/(kg·min)，置换液速度25～35 ml/(kg·min)，脱水量根据肾功能、肺水肿及循环功能来调整。

1.2.3 血液净化期间监测生命体征，维持血液净化机的工作状态，输入压在50～200 mmHg，回输压在50～100 mmHg，跨膜压在50～120 mmHg，及时处理报警，给予镇静，防止患儿烦躁而引起引血不畅，当压力下降值增大，跨膜压增高时，应给予还血，更换滤器。

1.2.4 留置尿管，准确记录尿量，观察组血液净化2 h后尿量增加，>1 ml/kg,说明肾脏血流丰富，肾脏灌注良好。

1.3 评价指标 记录并比较两组患儿治疗前后临床指标：心率、收缩压、体温和经皮血氧饱和度情况，并比较两组患儿上机时间及住院时间。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2统计软件，属于正态分布的计量资料的比较采用t检验或重复测量设计的方差分析，偏态分布的计量资料比较采用M(QR)表示比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患儿治疗前后各临床指标比较(表1)

表1 两组患儿治疗前后各临床指标比较±s)

注：两组患儿治疗前后各临床指标比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义，P<0.05

2.2 两组患儿上机时间及住院时间比较(表2)

表2 两组患儿上机时间及住院时间比较

注：1)为t值，2)为u值

2.3 临床转归 在对照组中，有2例出现脱机困难，1例放弃治疗，1例自购简易呼吸机在家庭病房继续治疗，2例出现神经系统后遗症转入神经内科进行康复治疗；观察组中全部顺利脱机，无神经系统后遗症发生。

3 讨 论

肠道病毒71型(EV71)是一种嗜神经病毒，可引起严重的神经系统病变，下丘脑、脑干、颈部背髓的相关部位是神经源性肺水肿(NPE)的“触发区”，这些部位的损伤，触发了交感神经兴奋，进而产生“儿茶酚胺风暴”，儿茶酚胺类物质(去甲肾上腺素和肾上腺素)大量释放，导致血压升高[2]、易惊、多汗、四肢厥冷等。血中儿茶酚胺水平显著增高，引起全身血管收缩，心脏后负荷增加，导致心率增快、心搏指数和射血分数明显下降[3-5]，体循环内大量血液进入肺循环，毛细血管床的有效滤过压急剧增高，大量的液体潴留在肺组织间隙，形成肺水肿甚至肺出血。重症手足口病从第3期到第4期有时仅为数小时，第3期为心肺功能衰竭前期，交感神经兴奋为突出表现，此期考虑应用CVVH在减轻炎症反应的同时，可消除过量释放的儿茶酚胺，减轻“儿茶酚胺风暴”，从而阻断病情向第4期进展[6]。结果显示，观察组患儿，无1例发展到第4期，而且治疗24 h后，心率、血压、体温、经皮血氧饱和度改善明显，上机时间、住院天数都短于对照组，无神经系统后遗症发生，观察组中有2例出现穿刺部位渗血，经调整肝素剂量后渗血消失，未发生低体温、低血压、出血、血栓形成、血流感染等并发症。在血液净化期间专人专护，密切监测生命体征、出凝血时间，取得了较好的疗效，血液净化是治疗重症手足口病的新方法，值得推广。对于肥胖的小婴儿，心率快时置管有一定困难，需注意选择血管。对于如何掌握血液净化时机，需密切观察生命体征、心脏超声检查等。本研究的样本量不够大，血液净化技术在重症手足口病中的应用还需进一步探索。

[1] 中华文本库.手足口病诊疗指南(2013年版)[EB/OL].(2014-05-16)[2016-08-23]http://www.zhengxiang.gov.cn.

[2] 翁开枝，朱少波，叶小玲，等.危重症手足口病并神经源性肺水肿相关因素的研究[J].中国小儿急救医学，2013，20(5)：525-527.

[3] Huang FL,Jan SL,Chen PY,et al.Left ventricular dysfunction in children with fulminant enterovirus 71 infection: an evaluation of the clinical course[J].Clin Infect Dis,2002,34(7):1020-1024.

[4] Fu YC,Chi CS,Jan SL,et al.Pulmonary edema of enterovirus 71 encephalomyelitis is associated with left ventricular failure:implications for treatment[J].Pediatr Pulmonol,2003,35(4):263-268.

[5] Fu YC,Chi CS,Chiu YT,et al.Cardiac complications of enterovirus rhombencephalitis[J].Arch Dis Child,2004,89(4):368-373.

[6] 卢秀兰，吴 琼，肖政辉，等.连续性血液滤过治疗重症手足 口病心肺衰竭患儿的临床研究[J].中国小儿急救医学，2015，22(3)：145-149，155.

(本文编辑 刘学英)

Application effect of blood purification in the treatment of child patients with severe hand-foot-mouth disease and its nursing

YANG Xian-ling,LI Li-jing

(Children’s Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050031)

Objective:To discuss the application effect of blood purification in the treatment of child patients with severe hand-foot-mouth disease and the effective rescue nursing measures.Methods:Selected 40 child patients with severe hand-foot-mouth disease admitted in our department from May 2014 to August 2015, and they were equally divided into observation group and control group at random. By closely observing the change of diseases, the child patients in the control group received conventional treatment and nursing such as active intracranial pressure reduction, early mechanical ventilation, hyperpyrexia nursing, accurate administration of vasoactive agent and strengthening of basic nursing, and the child patients in the observation group were given the treatment nursing of blood purification on the basis of the conventional treatment.Results:The curative effect of the observation group was significantly better than that of the observation group, and the difference was statistically significant upon comparison of the two groups (P<0.05).Conclusion:The blood purification treatment for the severe hand-foot-mouth disease on the basis of the conventional clinical treatment could improve the child patients' clinical symptoms, consolidate the clinical treatment effect, with a high clinical application value.

Severe hand-foot-mouth disease;Neurogenic pulmonary edema;Blood purification;Nursing

050031 石家庄市 河北省儿童医院重症医学一科

杨献玲：女，本科，主管护师，副护士长

2016-11-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.029