纤维支气管镜检查对无痰或痰菌阴性不典型肺结核的诊断价值

傅佳鹏

(深圳市第三人民医院，广东深圳518112)

纤维支气管镜检查对无痰或痰菌阴性不典型肺结核的诊断价值

傅佳鹏

(深圳市第三人民医院，广东深圳518112)

目的探讨纤维支气管镜检查对无菌或者痰菌阴性不典型肺结核的诊断价值，以进一步提高肺结核诊断准确性。方法回顾性分析自2013年1月到2016年1月期间我院收治的184例无痰或者痰菌阴性不典型肺结核患者的临床资料。分析患者病变部位在纤维支气管镜下的表现；对比刷检、灌洗液快速培养、活检、痰涂片和痰快速培养诊断肺结核的阳性率；统计患者接受纤维支气管镜检查后的并发症发生情况；通过随访，了解患者确诊后的临床治疗效果。结果不典型肺结核在纤维支气管镜下的表现以支气管炎性改变最为常见，有81例，占44.02%，其次为黏膜溃疡或干酪样坏死51例（27.72%）和管腔狭窄38例（20.65%）；灌洗液快速培养诊断不典型肺结核的阳性率为83.70%，显著高于刷检、活检、痰涂片和痰快速培养（均P＜0.05）；所有患者接受纤维支气管镜检查后，均有不同程度的咳嗽症状，108例（58.70%）出现痰中带血丝；所有患者确诊后经抗结核治疗后病情均逐渐好转。结论纤维支气管镜检查是诊断无痰或者痰菌阴性不典型肺结核的有效方法，其中以灌洗液快速培养的阳性率最高，且纤维支气管镜检查的安全性良好，具有较高的临床应用价值。

纤维支气管镜；无痰或痰菌阴性；不典型肺结核

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的呼吸道传染病。在全球范围内，近年来肺结核的发病率仍未能得到良好的控制，防控肺结核也成为了传染病防控的重要内容[1]。及早确诊并接受规范的药物治疗方案是治愈肺结核的关键。然而，对于老年、免疫功能低下等特殊人群，由于机体的免疫应答较弱，感染肺结核后的临床症状、体征以及影像学检查结果往往与典型的肺结核患者不同，容易造成误诊和漏诊[2，3]。尤其是无痰或者痰菌阴性的不典型肺结核，由于缺乏组织学、细菌学检查结果的支撑，更容易发生误诊、误治而影响肺结核的临床疗效。本研究探讨纤维支气管镜检查对无菌或者痰菌阴性不典型肺结核的诊断价值，以进一步提高肺结核诊断准确性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取自2013年1月到2016年1月期间我院收治的无痰或者痰菌阴性不典型肺结核患者184例。对上述患者的临床资料进行回顾性分析，其中男性有101例，女性有83例，患者年龄25~78岁，平均年龄为（47.58±13.19）岁。所有患者均无结核病史，出现发热、咳嗽、咯血、胸痛等临床症状来我院就诊。经X光片、痰涂片抗酸染色、结核菌快速培养等检查，均未见典型的肺结核表现。其中40例疑诊为支气管炎，38例疑诊为肺部感染，30例疑诊为支气管扩张症，28例疑诊为肺间质纤维化，24例疑诊为肺部肿瘤，11例疑诊为肺脓肿，7例疑诊为支气管哮喘，6例疑诊为肺结节病。

1.2 研究方法所有患者均接受纤维支气管镜检查，检查采用奥林巴斯BF-P40型纤维支气管镜，根据肺部X光片的检查结果，确定检查部位，通过纤维支气管镜观察病变部位的情况。如果在病变部位上发现有坏死组织，可以纤维支气管镜对坏死组织进行吸取。完成坏死组织的清除后，夹取3-5块病变组织进行活检和刷检。然后采用37℃的0.9%氯化钠注射液20ml对相应的肺叶、肺段进行灌洗。以80~100mmHg负压将灌洗液回收，并行组织学和细菌学检查。如果经纤维支气管镜未能发现病变组织，则根据术前的影像学检查结果，在对应的肺叶、肺段或者亚段上进行刷检，并按照上述方法对该部位进行灌洗，并回收灌洗液行组织学和细菌学检查。如果术前的影像学资料没有发现明显的病灶，则经纤维支气管镜寻找分泌物明显增多或者有血性分泌物的部位夹取标本进行组织学和细菌学检查。所刷检的标本涂片后，采用萋-尼抗酸染色法进行镜检。采用西班牙BD公司巴尔第摩生物实验室提供的鉴定系统，一般1-2周可以显示出BBL MGIT分枝杆菌快速手工培养的结果。各种方法的敏感性采用计算相对数的方法表示。完成检查操作后，应对纤维支气管镜进行规范的清洗、消毒。对纤维支气管镜腔内进行反复冲洗，腔外进行反复擦洗。以水流对腔内外冲洗5-20min。吹干后再将纤维支气管镜浸泡于2%戊二醛中30min，最后以紫外线对纤维支气管镜进行照射30~60min。采用37℃0.9%氯化钠注射液冲洗消毒后的纤维支气管镜并将冲洗液进行涂片和结核分枝杆菌快速培养检查。如果检查结果均显示结核分枝杆菌阴性，则说明上述清洗、消毒纤维支气管镜的方法是可靠的。这既避免了不同患者之间的交叉感染，有避免了因纤维支气管镜的污染而影响检查的准确性。所有患者完成标本的采集后，均行痰涂片抗酸染色、病理学活组织检查、支气管肺泡灌洗液检查以及痰结核分枝杆菌培养。以上述任何一项检查结果为阳性作为诊断肺结核的标准。

1.3 观察指标统计所纳入患者病变部位的镜下表现；对比不同检查方法的阳性率；统计纤维支气管镜消毒后的结核分枝杆菌检查结果；统计患者接受纤维支气管镜检查后的并发症发生情况；通过随访，了解患者确诊后的临床治疗效果。

1.4 统计学分析对所收集的数据采用SPSS 17.0统计数据包进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计量资料的对比采用t检验，计数资料的对比采用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不典型肺结核病变组织在纤维支气管镜下的表现不典型肺结核在纤维支气管镜下的表现以支气管炎性改变最为常见，有81例，占44.02%，其次为黏膜溃疡或干酪样坏死51例（27.72%）和管腔狭窄38例（20.65%），见表1。

2.2 不同检查方法诊断不典型肺结核的阳性率对比灌洗液快速培养诊断不典型肺结核的阳性率为83.70%，显著高于刷检、活检、痰涂片和痰快速培养（均P＜0.05），见表2。

2.3 纤维支气管镜检查后消毒措施的安全性考核本研究每一例患者接受检查后，纤维支气管镜均按照规定的操作步骤进行严格的清洗、消毒。消毒后抽出的0.9%氯化钠注射液的涂片检查和结核分枝杆菌快速培养检查结果均为阴性。

2.4 纤维支气管镜检查后患者并发症的发生情况所有患者接受纤维支气管镜检查后，均有不同程度的咳嗽症状，且均可耐受，无须特殊处理，咳嗽症状可自行缓解。108例（58.70%）检查后痰中带有血丝，给予止血等对症治疗后，上述症状可在2d内消失。所有患者均未发生肺结核病灶播散、气胸、大咯血、喉头水肿等严重并发症。

2.5 确诊肺结核后的临床疗效随访所有患者确诊肺结核后随即开始正规抗结核治疗，并由专人负责患者的随访工作。所有患者均获得0.5~1.5年的随访。所有患者均在接受抗结核治疗后，临床症状、影像学表现逐渐好转。1例合并肺部恶性肿瘤的患者在出院后8个月因肿瘤死亡。

表1 不典型肺结核病变组织在纤维支气管镜下的表现

表2 不同检查方法诊断不典型肺结核的阳性率对比

3 讨论

肺结核的临床诊断主要依据的是患者的临床症状、体征、影像学检查以及痰菌检查结果。准确的临床诊断是保证患者获得正确治疗的关键，也是保证抗结核临床疗效的关键。由于肺结核的临床症状和影像学表现与患者机体的免疫应答强度关系密切，部分老年、糖尿病等免疫功能低下的人群，合并肺结核时的临床症状、影像学表现等不典型，尤其是无痰或者痰菌阴性的患者，诊断难度更大[4，5]。纤维支气管镜是呼吸系统疾病重要的诊断方法，可直观的观察病灶的情况，并可为组织学、细菌学检查准确提取标本。

在本研究中，根据患者的影像学检查结果，经纤维支气管镜下观察，44.02%的不典型肺结核患者表现为支气管炎性改变，较少出现典型的干酪样坏死、腔内肉芽肿等，甚至有8.70%的患者纤维支气管镜下的表现是正常的。这说明不典型肺结核可出现多种病理表现，诊断难度大，容易发生误诊。干莉[6]的报道显示，痰菌阴性是不典型肺结核发生误诊、漏诊的重要原因。因此，通过纤维支气管镜获得组织学、细菌学诊断依据对于确诊不典型肺结核至关重要。在本研究中，灌洗液快速培养诊断不典型肺结核的阳性率显著高于刷检、活检、痰涂片和痰快速培养，这与温建水等[7]的研究结果基本一致。这主要是因为灌洗液直接提取于病变部位，且经过刷检、活检后，提取的标本更容易获得结核分枝杆菌，这有利于提高痰量少，病变范围小患者的诊断阳性率[8，9]。如果病变部位超出纤维支气管镜的视野范围或者支气管黏膜无明显病理改变的患者，刷检或者活检往往是盲检，影响提取标本的准确性。L型结核分枝杆菌、闭合性干酪样病灶等特殊状态下的结核分枝杆菌，由于抗酸染色特性发生改变，也会影响检查的阳性率[10，11]。在纤维支气管镜检查过程中，对支气管、肺泡的刺激、灌洗等操作，可促进支气管的疏通和痰液的引流，这也有利于提高痰涂片和痰快速培养的阳性率。由于纤维支气管镜直接进入患者的下呼吸道，在完成检查后必须进行严格清洗、消毒，避免医源性交叉感染的发生[12，13]。本研究所有患者检查后仅出现咳嗽、少量出血等轻微不良反应，且短时间内可缓解，无出现大咯血、肺结核播散等严重不良反应。这说明纤维支气管镜检查具有较好的安全性。本研究的随访结果显示，所纳入患者经纤维支气管镜检查，确定肺结核的临床诊断后，经规范的抗结核治疗，肺结核病情均可获得良好的控制。值得一提的是，临床上，对于结核分枝杆菌培养结果阳性的病例，应同时行药敏试验，这可为临床抗结核药物的选择提供指导，提高临床疗效，减少耐药菌的产生[14，15]。

综上所述，纤维支气管镜检查是诊断无痰或者痰菌阴性不典型肺结核的有效方法，其中以灌洗液快速培养的阳性率最高，且纤维支气管镜检查的安全性良好，具有较高的临床应用价值。

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R521，R446.19

A

1674-1129(2017)02-0209-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.02.022

2017-02-20；

2017-03-17)

傅佳鹏，男，1982年生，主治医师，本科学历，研究方向：传染病，邮箱：fjp8906@126.com