新型农村合作医疗基金风险管理的思考

【摘要】新农合实施以来，已有效缓解因病致贫返贫的问题。但随着老年人口的增加、农民生活水平的提高、自我健康意识的增强等因素，给新农合资金健康稳定运行带来风险。为了确保新农合事业的健康发展，加强新农合基金监管，保证参合农民利益，需加大新农合基金风险的探究力度、预警信息的观测，并制定有效措施，确保新农合基金安全有效运行。本文从新农合医疗基金风险类型出发，总结风险的量化管理措施，并提出合理化建议。

【关键词】新型农村合作医疗 风险类型 风险管理

一、新型农村合作医疗基金的风险种类

（一）筹资风险

积极的筹措资金，是保证新农合持续发展的基础。新农合资金按照个人缴费，集体扶持，政府资助的方式筹集基金。目前新农合资金的筹措率很高，但这种高筹资率隐藏的是可否持续筹资的问题。每年筹资时间短，任务重，群体多，差异大，逐户收缴成本高，农民互助意识淡薄，期望值高而回报率低等因素给筹资带来了难度。从现阶段的自愿投保方式来看，资金筹集上法律法规的缺乏，从某种程度上影响着筹资效率[1]。政府资助部分总体基本拨付到位，仍有部分资金到位慢，难以保证资金及时足额到位。筹资水平低，缺乏完善的制度，单纯依靠政府调整筹资比例的变化，难以保证持续性。

（二）支付风险

新农合实施多年来，一是参合农民对合疗政策了解更多，健康意识增强，就诊率随之提高，把医疗服务中潜在性的医疗需求转换为现实的医疗服务需求，造成新农合基金出现收入无法抵消支出的风险。二是卫生服务体制不完善、疾病监控体系不健全等，也会从某种程度上增加基金支付风险发生率。三是医疗机构缘于医院的利益，在参合农民诊治过程中提供过度医疗的行为，例如大包围式检查，高档抗生素使用，诱导症状轻微患者住院治疗、引进先进设备和新特药品等，致使新农合基金在保障基本医疗的基础上出现浪费。四是报销过程中，审核人员业务不精，政策把握不准确，将非报销范围项目纳入报销范围，造成了新农合基金的流失。

（三）监管风险

一般来讲，和医疗服务相关的保险多借助法律的强制性措施规避医疗风险，如医疗机构的责任险。目前，国家未出台专门的法律法规，使得农村医疗保险立法缺失。现阶段，新农合运行中所出现的道德风险是一种资源过度使用的行为，医生、患者之间的信息不对称是造成该现象的关键因素[2]。易诱发各种逆向选择问题，这给新农合基金的监管提出了考验。新农合监管服务工作量大，点多面广，管理机构能力建设有待加强。

二、新型农村合作医疗基金风险管理的思考

（一）健立长效机制，确保资金到位

长效、完善的筹资机制，将直接影响到新农合的可持续发展。一要加大宣传力度和丰富宣传形式，促进知晓率，增加农民参合的积极性；二要采取多元化征收方式，如农民委托银行从个人帐户代扣代缴、从住院费中预交、网上自主交费等。三是逐渐从自愿参合的原则逐步过渡为强制性原则。自愿参合是试点之初，综合考虑了农民对新兴事物的抵制心理。如今新合疗制度从试点开始距今已有13年的时间了，参合率一直保持在97%以上，为了保证筹资的公平性，防止农民逆向选择的发生，在筹资过程中可以从自愿参合逐步过渡到强制性参合。对特殊群体（五保户，贫困户，残疾人）可以实行差额或全额优惠，缺口部分由民政或政府补差，所有老百姓都要无条件强制参合，最终人人享有医保。

（二）规范医疗行为，降低支付风险

有效控制医疗费用的过快、不合理增长，是降低合疗基金支付风险的关键。新型农村合作医疗以大病统筹为主，需保证其管理方式具有成本少、高效运行的优势[3]。一是须不断加强医疗机构管理，规范医务人员的医疗行为，提升服务质量。二是调整对医疗机构费用支付方式，如按人头付费，按病种付费，按床日付费等支付方式的改革。三是建立补充医疗保险、医疗救助制度，通过各种途径来筹集资金，在解决基金支付风险的同时，可获得更好的医疗服务。四是根据新农合的实际情况提取一定的风险基金，进而有效规避、控制突发性的医疗风险[4]。五是在做好基金预算的基础上做好政策的调整，如设定合理的起付费和报销比例以及报销范围，保证参合农民得实惠。

（三）强化监管管理，确保基金安全

新農合资金的监督、管理主要从经济、行政、法律等方面进行，这三者贯穿整个监管过程。一是加强制度建设，建立一套科学合理的规章制度、行为规范，使合疗基金管理有章可循。二是提高经办能力，加快信息化步伐。充分发挥信息化管理技术手段，提高监管水平。三是加强内控制度，严格审核。定期对定点医院的服务行为评佑，做好四合理检查，三联审工作制度。仅2016年，我县审核共退回各定点医院的不合规资料120份，扣除不合理费用75万元，医疗机构违规承担13.4万元，累计减少不合理支出89万元。四是落实责任追究制度，对违反新农合制度的医疗机构，从严从重处罚。

三、小结

综上所述，伴随着经济体制的改革，新农合制度的广泛应用，新农合基金的安全运行不容忽视。从现阶段的自愿投保方式来讲，资金筹集上法律法规的缺乏，增加了筹资风险，从某种程度上影响着服务质量[2]。针对这种情况，不仅要完善筹资机制，而且要加大资金的监管力度，根据医疗服务情况选择合适的风险转嫁、分流途径，适当改革支付方式，在规避服务风险的同时，提高新农合的服务质量。

参考文献

[1]罗飞，姚岚，陈凯，等.新医改下新型农村合作医疗住院患者流向及医疗费用研究：以湖北省某县为例[J].中国卫生经济，2015，34（2）：60-62.

[2]马骋宇.新型农村合作医疗基金风险量化管理实证研究[J].中国卫生经济，2015，34（11）：27-31.

[3]贺锋，简伟研，邓小虹，等.2012-2014年北京市新型农村合作医疗住院疾病构成及费用研究[J].中国卫生经济，2015，34（12）：33-35.

[4]程念，付晓光，杨志勇，等.全国新型农村合作医疗支付方式改革现状及问题研究[J].中国卫生经济，2014，33（11）：26-28.

作者简介：赵玉（1977-），女，陕西旬阳人，本科，高级统计师，经济师，任职于陕西省旬阳县新型农村合作医疗管理办公室 ， 研究方向：统计、经济。