50-50标准联合肝功能衰竭分级在肝癌肝切除术后护理中的应用研究

文静 张维 赫嵘 张海霞 张红宇 张珂

(首都医科大学附属北京地坛医院，北京 100015)

50-50标准联合肝功能衰竭分级在肝癌肝切除术后护理中的应用研究

文静 张维 赫嵘 张海霞 张红宇 张珂

(首都医科大学附属北京地坛医院，北京 100015)

目的 评价50-50标准联合肝功能衰竭(PHLF)分级在肝癌肝切除术后护理中的应用价值。方法 选取2014年1月至2015年12月间67例肝癌肝切除患者，观察组(33例)术后采用50-50标准联合PHLF分级的新护理措施，对照组(34例)术后采用传统经验性护理措施，观察护理工作效果。结果 两组术前一般资料、术中情况无差异，术后并发症发生情况无差异。观察组与对照组PHLF B/C级诊断时限分别为术后(5.3±1.6)d与(6.0±0.8)d，差异有统计学意义(P<0.05)。术后平均住院日观察组为(18.4±9.2)d，对照组为(22.6±6.6)d，两组差异有统计学意义(P<0.05)。术后平均住院费用观察组为(32 200±4 000)元，对照组为(35 310±3 270)元，两组差异有统计学意义(P<0.01)。结论 肝癌肝切除患者术后护理中联合应用50-50标准与PHLF分级，有助于科学制定专科护理措施，提高专科护理效率和护理质量。

原发性肝癌； 肝切除术； 肝衰竭； 护理

肝切除术是原发性肝癌的首选治疗方式，在我国原发性肝癌多合并肝硬化。因此在行肝切除术，尤其是大肝量切除时，患者术后易于发生肝功能衰竭(Posthepatectomy liver failure，PHLF)[1]。术后规范科学的专业化护理对预警PHLF，及时予以有效治疗十分关键。以往国际上对PHLF缺乏统一的诊断标准，且临床关于PHLF的观察指标复杂，使得术后护理在常规护理工作基础上，针对PHLF的护理多凭借团队经验进行，缺乏规范性。Balzan[2]通过回顾性观察于2005年首次提出50-50标准(50-50 Criteria)预警PHLF，随后Catherine[3]经过2年的前瞻性观察，证实“50-50 Criteria”即肝切除术后第3～5天同时出现PTA<50%，TBIL>50umol/L是发生致残或致死性PHLF的敏感指标。2011年国际肝脏外科观察小组(International study group of liver surgery，ISGLS)颁布了PHLF分级标准，该标准仅以肝切术后临床治疗方式的变化为分级依据，将PHLF分为A、B、C级，即轻、中、重三级，该标准易于掌握，便于临床观察和应用。我科自2014年1月-2015年12月对原发性肝癌肝切除患者术后联合应用“50-50 Criteria”与PHLF分级，规范护理工作流程，以提高护理质量，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年12月诊断为原发性肝癌合并肝硬化在我科接受肝切除术、选择两个及以上肝段切除(Major hepatectomies)的患者67例，术前肝储备功能评估均为Child-Pugh A级。采用IBM SPSS Statistics 21统计软件由计算机自动随机分为观察组和对照组，其中观察组33例，对照组34例，无手术死亡病例。本研究经首都医科大学附属北京地坛医院医学伦理委员会审核通过，入组病例均签署书面知情同意书。观察组与对照组术前一般资料、术中情况无统计学差异，具有可比性。见表1。

表1 两组病例一般资料 例

1.2 方法

1.2.1 手术方法 67例肝切除术均由2名具有15年以上肝脏外科临床经验的医生完成手术。手术采用静吸复合全身麻醉，取上腹肋缘下屋顶样切口，充分暴露手术视野，游离肝周韧带，显露肝癌病灶及拟切除肝段。术中超声确定手术切除范围，采用术中控制性降压，不阻断第一肝门，行规则性肝段或肝叶切除，肝脏断面分离出的管道结构予以钳夹、切断、结扎或缝扎，肝断面旁放置腹腔引流管，腹壁另穿口引出固定，逐层缝合腹壁切口。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 对照组 采用常规护理方法。重点观察术后神志与精神状态恢复，动态观察与记录生命体征，按医嘱要求给药并观察药物反应，保持腹腔引流管通畅并观察记录引流液性状和量的改变，观察尿量了解液体出入量平衡与否，观察胃肠道功能恢复情况，了解腹部切口愈合情况。

1.2.2.2 观察组 以PHLF为护理观察核心，联合应用“50-50标准”与PHLF分级，重点在术后第1～5天，连续观察并描记PTA与TBIL的实时动态曲线图，在此重点观察期内出现PTA<50%，TBIL>50 μmol/L，并在术后第5天PTA与TBIL水平未能得到恢复的患者，作为发生PHLF BC级的高危人群，加强针对性护理。

1.2.2.3 符合“50-50标准”的PHLF高危患者 就手术部位出血、术后胆瘘、术后感染、术后肝脏低灌注、术后过度炎症反应等诱发PHLF的高危风险因素[7]，制定护理计划，以增强护理工作发现PHLF的预见性，其重点工作：(1)细致观察腹腔引流性状的改变：术后24 h内每2 h记录1次引流液的量和性状，24 h后每4～6 h记录1次引流液的量和性状。如观察过程中发现引流液中有血凝块，且伴有心率增快，血压下降等情况，要警惕手术部位出血可能，及时报告医生。对术后引流液量短时内急剧减少的情况，予以适当挤压引流管，保证引流通畅。在引流过程中注意观察是否混有胆汁性引流液，若怀疑有胆汁性引流液引出，应考虑肝断面胆瘘发生，及时建议医生行引流液胆红素水平测定；若发现有浑浊脓性腹腔引流液引出，要考虑合并手术部位感染可能，及时报告医生，建议医生行引流液常规、涂片和细菌培养。(2)注意术后体温变化，根据体温曲线，了解患者热型。持续高热或弛张热患者，结合术后血白细胞水平变化，需要警惕除手术部位以外的肺部、泌尿系等深部组织感染的发生。(3)准确记录和判断出入量平衡：肝硬化患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统平衡失调，易于发生水钠潴留，经历麻醉及手术创伤打击，术后全身炎症反应表现重，持续时间长，由此造成毛细血管渗漏，术后易发生有效循环血量不足，造成肝脏低灌注，因此术后需准确记录出入量，尤其在术后72 h内，在准确记录腹腔引流液量、胃肠减压引流量的同时，准确记录每小时尿量，并根据生命体征监测情况，判断出入量平衡。

1.2.2.4 明确诊断PHLF患者 尤其是PHLF BC级患者，就肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征和肠麻痹等PHLF严重合并症，加强针对性护理，以降低PHLF病死率，其重点工作：(1)注意发现隐匿性肝性脑病：肝性脑病早期症状隐匿，不易发现，重点加强每班护理中与患者和家属的直接交流，在无明显意识障碍和扑翼样震颤的情况下，要重点观察和了解患者性格和精神状态的改变，及时发现隐匿性或轻微型肝性脑病，及时报告医生。(2)注重观察血氧水平的变化：肝硬化时肺内血管异常扩张，合并PHLF可加重气体交换障碍，导致低氧血症及一系列病理生理变化。对于已提高吸氧浓度，但仍然呈动脉低血氧，除外肺淤血、肺不张、肺部感染等情况时，要警惕肝肺综合征可能，及时报告医生并建议行动脉血气分析，在可能的情况下最好行卧位和立位动脉血气分析。(3)注意了解患者对提高血胶体渗透压及利尿治疗的敏感性。PHLF时机体第三间隙积液明显加重，有效循环血量下降，肾脏灌注不良，易于造成肾功能损害。观察患者对补充血浆、人血白蛋白等提高血胶体渗透压，以及适度利尿治疗的反应，若治疗反应差，要及时报告医生，以及早发现肝肾综合征，及时予以必要的血液净化治疗。(4)注意肠道屏障功能的保护。PHLF造成腹腔大量积液，腹腔压力显著升高，加之门脉压力的升高等，加重腹腔脏器，尤其是肠道血液循环障碍，易于发生肠麻痹，进一步损害肠道屏障功能，造成肠道菌群移位，增加肠源性感染发生。因此，在了解患者腹胀等主观症状变化的同时，每班护理应重点观察腹围变化，询问患者进食和排气排便情况的改变。

1.3 观察指标 比较两组患者手术并发症发生，重点观察和记录两组PHLF发生例数、分级水平、诊断时限及预后，记录术后住院时间与术后住院费用。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 21软件。两组资料符合正态分布，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用Fisher精确检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生情况比较，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况 例

注：腹水>500mL/d，发热>38.5℃

2.2 两组术后PHLF诊断时限、平均住院日及费用的比较，见表3。

表3 两组术后PHLF诊断时限、平均住院日及费用的比较

3 讨论

随着肝切除手术与围术期处理技术的进步，肝切除术被广泛应用于肝脏良恶性肿瘤的治疗，但是PHLF仍然是造成手术死亡的最主要因素，一直被各国学者所关注[8]。我国是乙型肝炎病毒感染的高发流行区，原发性肝癌患者多合并乙肝后肝硬化，对于肝切除麻醉与手术创伤打击的耐受力降低，术后易发生PHLF。文献[9]报道，有基础肝病患者实施肝切除的PHLF发生率可高达到32% 。因此，术前准确的肝储备功能评估、术中手术创伤控制、术后严密观察病情并予相应护理及恰当治疗是降低PHLF发生，提高手术成功与近远期预后的关键措施。肝切除术后护理内容繁多，护理工作量大，以往对于PHLF的诊断分级标准缺乏统一性，面对复杂的观察指标，难以对肝切除术后护理工作形成标准化易操作的护理应对措施，而“50-50标准”的提出，对PHLF的早期诊断提供了一种便捷准确的方法，近年来逐渐为国内外学者所认可，并在高水平肝胆外科中心得到推广应用[10]。

基于上述因素，结合前期我科肝切除术后护理工作实践，针对肝硬化合并原发性肝癌行大肝量切除患者这一PHLF高危人群，尝试性地在术后护理工作中联合应用“50-50标准”与PHLF分级标准，以求提高肝切除术后PHLF的整体护理能力与工作质量。本次研究的全部病例中，PHLFB/C级总体发生率为34.3%(23/67)，与文献[9]报道结果一致。观察组与对照组的术后严重并发症及PHLF发生率无显著差异，说明传统经验性护理与新护理模式均是肝切除术后有效护理措施。然而进一步分析可以发现，观察组PHLFB/C级诊断时限显著短于对照组(P<0.05)，说明联合应用“50-50标准”与PHLF分级标准的新护理措施，在预警和早期诊断PHLF方面优于传统经验性护理。观察组术后住院时间显著短于对照组(P<0.05)，且术后住院花费显著少于对照组(P<0.01)，说明在术后第1～5天的重点观察期内连续观察记录PTA与TBIL，将达到“50-50标准”的患者作为发生PHLFBC级的高危人群，加强预防诱发PHLF的高危风险因素的护理观察，对于PHLF患者重点加强肝衰竭合并症的针对性护理，的确可改善PHLF预后，缩短住院时间，降低医疗花费。

综上所述，在肝硬化合并原发性肝癌行大肝量切除患者术后护理中联合应用“50-50标准”与PHLF分级标准，有助于科学制定专科护理措施，提高专科护理效率和护理质量，值得在肝切除术后临床护理实践中进一步观察与完善。

[1]SchreckenbachT，LieseJ，BechsteinWO，etal.Posthepatectomyliverfailure[J].DigestiveSurgery，2012，29(1):79-85.

[2]SilvioB，JacquesB，OlivierF，etal.The"50-50criteria"onpostoperativeday5：anaccuratepredictorofliverfailureanddeathafterhepatectomy[J].AnnalsofSurgery，2005，242(6):828-829.

[3]CatherinePB，SylvieJ，DidierD，etal.Prospectivevalidationofthe"fifty-fifty"criteriaasanearlyandaccuratepredictorofdeathafterliverresectioninintensivecareunitpatients[J].AnnalsofSurgery，2009，249(1):124-128.

[4]RahbariNN，GardenOJ，PadburyR，etal.Posthepatectomyliverfailure：Adefinitionandgradingbytheinternationalstudygroupofliversurgery[J].Surgery，2011，149(5):713-724.

[5]MakuuchiM，KokudoN，AriiS，etal.Developmentofevidence-basedclinicalguidelinesforthediagnosisandtreatmentofhepatocellularcarcinomainJapan[J].HepatologyResearch，2008，38(1):37-51.

[6]LlovetJM，FusterJ，JordiBruixJ.TheBarcelonaapproach：Diagnosis，staging，andtreatmentofhepatocellularcarcinoma[J].LiverTransplantation，2004，10(10):S115-S120.

[7]WagenerG.Assessmentofhepaticfunction，operativecandidacy，andmedicalmanagementafterliverresectioninthepatientwithunderlyingliverdisease[J].Seminarsinliverdisease，2013，33(3):204-212.

[8]KenjiF，TakumiF，KaoriK，etal.AssessmentofISGLSdefinitionofposthepatectomyliverfailureanditseffectonoutcomeinpatientswithhepatocellularcarcinoma[J].JournalofGastrointestinalSurgery，2014，18(4):729-736.

[9]KawanoY，SasakiA，KaiS，etal.Short-andlong-termoutcomesafterhepaticresectionforhepatocellularcarcinomawithconcomitantesophagealvaricesinpatientswithcirrhosis[J].AnnalsofSurgicalOncology，2008，15(6):1670-1676.

[10]RobertsKJ，BharathyKG，LodgeJP.Kineticsofliverfunctiontestsafterahepatectomyforcolorectallivermetastasespredictpost-operativeliverfailureasdefinedbytheinternationalstudygroupforliversurgery[J].HPB(Oxford)，2013，15(5):345-351.

Clinical research on post hepatectomy nursing care with “50-50 criteria” and PHLF grading for hepatocellular carcinoma patients

Wen Jing, Zhang Wei, He Rong, Zhang Haixia, Zhang Hongyu, Zhang Ke

(BeijingDiTanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015)

Objective To evaluate the application value of post hepatectomy nursing care with “50-50 criteria” and PHLF grading for hepatocellular carcinoma patients.Methods 67 patients with hepatectomies from January 2014 to December 2015 were selected. 33 cases underwent new nursing care (as research group), 34 cases underwent traditional nursing care( as control group).The nursing service effects were observed and analyzed.Results The general situation, the situation during operation and postoperative complications were no difference between the two groups.PHLF B/C diagnostic time for observation group and control group was(5.3±1.6)d and(6.0±0.8)d after respectively after operation. There was significant difference(P<0.05).Theaveragelengthofstayintheobservationgroupwas(18.4±9.2)d,andthecontrolgroupwas(22.6±6.6)d,therewassignificantdifferenceforthetwogroup(P<0.05).Theaveragehospitalizationcostoftheobservationgroupwas(32 200±4 000)Yuanandthecontrolgroupwas(35 310±3 270)Yuan.therewassignificantdifferenceforthetwogroup(P<0.01).Conclusion For hepatocellular carcinoma patients undergoing hepatectomy, the combined application of 50-50 standard and ISGLS grading in nursing care is helpful to develop scientific nursing measures and improve the efficiency and quality of nursing care. This is worthy of clinical promotion.

Hepatocellular carcinoma； Hepatectomy； Liver failure； Nursing

北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究(编号：Z121107001012169)

文静(1976-)，女，黑龙江哈尔滨，本科，主管护师，从事肝胆外科临床护理工作通信作者：张瑜，E-mail：zhangke302@sina.com

R473.6，R730.56

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.004

2016-10-24)