原发性干燥综合征与肺疾病相关性探讨

李敏

（吉林省吉林市中心医院特需呼吸科，吉林吉林132011）

--综述--

原发性干燥综合征与肺疾病相关性探讨

李敏

（吉林省吉林市中心医院特需呼吸科，吉林吉林132011）

原发性干燥综合征（Primary sjogren's syndrome,PSS）是一种累及多器官的自身免疫性疾病，腺体是主要累及组织，而呼吸系统

是腺体以外最易累及的系统。PSS若出现肺部受累，则在疾病发展、预后等均有所下降。本文概述PSS与常见呼吸系统疾病相关性，对于PSS合并呼吸系统疾病做到早发现、早治疗，通过早期治疗有望改善预后。

原发性干燥综合征；肺部疾病；病理学改变

原发性干燥综合征（Primary sjogren's syndrome, PSS）是一种主要以侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺为主的慢性自身免疫性疾病，也称作自身免疫性外分泌腺病,其患病率为1%～3%，发病年龄大多数在40～60岁，男女患病率之比为1∶10[1-2]。PSS临床主要表现为口干、眼干，患者血清中抗核抗体阳性，抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性，此外还可检测到类风湿因子阳性、免疫球蛋白增加。PSS可累及多个系统，包括：耳鼻喉、关节、消化、内分泌、呼吸系统、神经肌肉系统、心血管等。在呼吸系统病理学表现为：气管、支气管淋巴细胞与浆细胞浸润，气道腺体萎缩，呼吸道黏膜萎缩，临床上表现干咳或粘痰咳不出；随着病情发展，可引起支气管扩张、反复肺内感染、胸腔积液、弥漫性肺纤维化。最终可发展为肺动脉高压、肺心病。可见，PPS与多种呼吸系统疾病密切相关。下面介绍PSS对呼吸系统疾的影响，望临床医师有所警戒，及早发现，以免延误治疗。

1 间质性肺炎

间质性肺炎(Interstitial pneumonia，ILD)是PSS最易合并的肺疾病，发生率可高达70%[3]。ILD是一组累及小气道周边的弥漫性疾病，涉及肺泡、肺泡壁、细支气管和微小血管，最终可发展至肺纤维化。ILD在肺CT上表现为有磨玻璃样改变、蜂窝状改变、小叶间隔增厚、小叶内间质增厚、支气管扩张、胸膜下小结节。较少见的有马赛克样渗出、支气管肺泡间质增厚、大小结节等[4]。ILD主要亚型有普通型间质性肺炎(UIP)、非特异性间质性肺炎(NSIP)、机化性肺炎(OP)、淋巴样间质性肺炎(LIP)、弥漫性肺泡损伤等，其中NSIP最常见。ILD的诊断需要临床、影像和病理等多学科综合评估。肺活检病理学检查是pSS-ILD诊断的金标准。由于ILD的临床表现不典型，早期呼吸道症状表现不明显，所以大多数患者难以及时发现，从而延误治疗，导致肺功能严重受损。确诊后pSS-ILD治疗：部分患者经糖皮质激素治疗后显著改善,当患者出现严重弥漫性肺纤维化，才选用免疫抑制剂治疗，尽量避免长期使用。部分患者对激素和免疫抑制剂反应差，可有进行性肺纤维化、肺心病发生。

2 肺动脉高压

PSS并发肺动脉高压（Pulmonary ar terial hypertension，PAH）的发生率较低，多出现在pSS-ILD之后。研究显示pSS-PAH患者出现抗SSA抗体、抗RNP抗体、类风湿因子阳性和高球蛋白血症的比例更高，提示自身抗体以及B细胞活化可能与PAH形成有关[5]。pSS-PAH发生的机制是反复的肺血管痉挛。而自身性抗体破坏了肺间质，导致肺毛细血管床减少，是加重PAH发生的原因[6]。除此之外，免疫反应及炎症反应在pSS-PAH发生机制中也起着重要作用[7]。Tuder团队[8]在1994年首次报道PAH患者病变血管周围有大量的淋巴细胞和巨噬细胞、肥大细胞及树突状细胞浸润，Nakagawa等[9]发现pSS-PAH患者血管管腔狭窄,并有IgM、IgA、补体C1q沉积。随后更多的研究还发现PAH患者体内存在免疫活性细胞、炎性介质和自身抗体。临床上pSS-ILD患者如果出现严重低氧血症和肺功能显著下降，应首先考虑pSS-PAH的存在[10]。超声心动图估测肺动脉压具有无创性、易重复的优点，是检测肺动脉压力的主要手段。pSS-PAH治疗：基于免疫异常及炎症在pSS-PAH发病中的重要作用，免疫抑制治疗是治疗的基础，联合降肺动脉压药物可获得更加有效的治疗效果。

3 肺结核

PSS为自身免疫性疾病，同时存在体液免疫和细胞免疫受损。免疫功能受损从而增加各种感染机会。细胞免疫损害是结核病（Tuberculosis，TB)发病的最危险因素。PSS-TB临床并不少见，因两者有相似的临床表现,故TB常常被忽略，但通过询问病史和详细的体格检查，并结合相关辅助检查大都可以发现两者存在。刘琳等[11]通过回顾了28例PSS合并TB患者得出：两者同时出现时症状不典型，发热、咳嗽、血红细胞沉降率加快、肺部阴影等是两种疾病都可能存在的，故易遗漏其中之一。当TB患者出现有肌肉痛、关节痛、面膜干燥等症状，则需加以重视，需做长期随访。在长期临床实践中，如果遇到TB患者经抗结核治疗后仍长期有发热，或干咳不见好转，且有眼干、口干症状，应考虑合并PSS可能性；反之，PSS患者由于长期应用免疫抑制剂PPD检测阳性率低，且缺乏典型的结核中毒症状，故结核病诊断率较低，临床上易漏诊。因此，对于PSS出现肺部病灶时排查TB非常重要。PSS-TB治疗：规则化疗,疗程长,疗效尚可，在化疗同时，服用免疫抑制剂治疗原发病。曾有人统计初治疗程9～12月，复治疗程平均19.5个月，痰菌阴转87.5%，X线复查吸收率约73.3%[12]。

4 小气道病变

小气道受累是PSS常见的临床表现。其病理改变表现为粘膜下腺体显著增生、上皮层柱状细胞减少伴有杯状细胞增生，粘液在肺泡内聚积。发病机制为气道慢性炎症、气道高敏反应、黏膜纤毛清除能力下降和气道腺体减少。T淋巴细胞和自然杀伤细胞在气道高反应起重要作用，是导致小气道高敏状态的先决条件[13]。小气道病变在HRCT上主要表现为支气管黏膜增厚、细支气管扩张、支气管结节。临床表现包括气管、支气管炎症，支气管扩张，阻塞性细支气管炎，淋巴滤泡性支气管炎。许萍[14]分析19例肺部受累的原发性干燥综合征的临床症状、实验室检查、胸部影像学和肺功能特征。5例有小气道功能障碍及限制性通气障碍，3例有肺容量、残气量减少合并小气道功能障碍。Papiris等[15]将PSS患者与正人气管活检相比较，发现PSS患者支气管黏膜中的CD4细胞增多。PSS-小气道病变治疗：治疗原发病及以联合改善小气道功能，易反复。

5 淋巴瘤

PSS患者发生淋巴瘤的风险比正常人高8.7～44倍[16]。PSS患者合并淋巴瘤的亚型分为:黏膜相关淋巴组织型(MALT)、弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)、T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤，以MALT型最多见。pSS-淋巴瘤形成经过包括：①B细胞克隆伴随着异常的第二淋巴器官的生发中心的形成，产生淋巴细胞趋化因子、B细胞刺激因子、粘附因子，促使B细胞、T细胞、树突状细胞、在腺体和异位的淋巴结构中增殖[17]；②在B细胞增值基础上，触发多克隆形成；③随后又引起基因紊乱，最终诱发肿瘤赘生物形成[18]。治疗：PSS相关淋巴瘤尚无标准的治疗方法，其治疗方案取决于多种因素。一项来自对35例pSS-MALT型淋巴瘤研究认为是否需要治疗，取决于是否有PSS相关的疾病活动度，若处于低活动度，无论有无合并淋巴瘤，均不需要特殊治疗，仅需观察随诊[19]。

6 其他少见疾病

如支气管哮喘、肺大泡、肺囊肿、血管炎及胸膜炎，与气道黏膜腺体萎缩及小气道病变有关。

7 小结

PSS可导致多种肺部疾患，影像学表现多种多样，主要影像学特征有[20]：小叶间隔增厚91.0%、毛玻璃影87.9%、网状阴影69.7%、肺门或纵隔淋巴结肿大51.5%、气腔实变影21.2%、蜂窝样变39.4%、细支气管扩张或支气管扩张66.7%、薄壁囊状影27.3%、小叶中心性结节9.1%、线状阴影18.2%、胸腔积液12.1%。但是部分患者肺部受累时缺乏临床特异性。因此，当患者以呼吸道疾病就诊时同时合并眼干、口干等症状，而不能用其他疾病解释时，临床医师应高度怀疑PSS可能性，通过详细询问病史，完善相关实验室检查，唇腺活检及腮腺造影等检查可诊断，做到早发现、早治疗以免漏诊。若患者不伴有呼吸系统表现或无影像学改变时并不能说明呼吸系统没有受累。应尽可能开展支气管肺泡灌洗等检查并作长期随访。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.26.092