腹腔镜治疗胆总管继发结石一期缝合的临床研究

陈浩

（桃源县中医院普外科，湖南常德415700）

腹腔镜治疗胆总管继发结石一期缝合的临床研究

陈浩

（桃源县中医院普外科，湖南常德415700）

目的分析和研究腹腔镜治疗胆总管继发结石一期缝合的临床效果。方法将2011年2月～2016年2月胆总管继发结石患者128例做为研究对象，患者术中采用胆总管探查取石术+一期缝合术治疗，将手术治疗方法与术中、术后相关指标进行回顾性的分析与总结。结果术中指标：患者手术时间为(62.6±23.5)min；术中出血量为（13.7±5.1）mL。术后指标比较：患者腹腔引流时间为(4.1±0.5)d；住院治疗时间为(5.9±1.3)d；患者术后发生胆漏2例、结石残留1例，发生率为2.3%。结论将胆总管探查取石术+一期缝合术应用于胆总管继发结石患者治疗中，能够有效降低患者术后并发症发生几率，更有助于促进患者术后机体恢复，其对提高手术治疗效果及减轻患者痛苦均具有重要作用。

腹腔镜；胆总管继发结石；一期缝合；临床研究

目前，临床治疗胆总管继发结石最为有效方法为手术治疗，腹腔镜下行胆总管探查取石术+T管引流术做为胆总管继发结石标准术式延用至今。但由于该术式术后放置T管引流时间较长，胆管炎，胆道出血，再生结石，大量体液、水电解质、消化酶的丢失等相关并发症的发生风险，而且也给患者带来较大痛苦[1]。因此，探寻治疗该病症有效方法成为了临床亟需解决问题。为了探讨腹腔镜下行胆总管探查取石术+一期缝合术治疗胆总管继发结石的有效性及安全性，本文选取胆总管继发结石患者128例，采用胆总管探查取石术+一期缝合术治疗，治疗效果颇为满意，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2011年2月～2016年2月胆总管继发结石患者128例做为研究对象，其中男72例，女56例；年龄35～72岁，平均年龄（52.3±3.5）岁；胆管直径0.8～2.0 cm，平均直径（1.2±0.5）cm；结石直径0.7～1.8 cm，平均直径（1.0±0.6）cm。排除标准：合并肿瘤患者；一期缝合禁忌证患者。

1.2 治疗方法（1）入腹：全麻下，头高足低左倾体位，四点穿刺孔基本同腹腔镜胆囊切除，仅剑突下穿刺孔正对胆总管上方。如腹腔有粘连，可适当调整穿刺孔。（2）常规分离胆囊管、胆囊动脉，将胆囊动脉分离后夹闭、离断。分离胆囊管，于胆囊管近端夹闭，暂不切断，以备牵拉，更好的暴露肝十二指肠韧带。（3）探查胆总管是否扩张，是否有张力。组手抓持胆囊体或胆囊颈部向右后方牵引，充分暴露肝十二指肠韧带，清理胆总管前壁组织，充分暴露胆总管，判断胆总管边缘界限和门静脉的关系，穿刺证实，进一步分离胆总管前壁，在胆囊管汇入胆总管处切开胆总管约1～1.5 cm，注意避免过于靠近十二指肠上缘，以免造成操作上的困难。近切口的结石采用钳夹、挤压等方法直接取出，远端结石于剑突下穿刺鞘内置入5 mm的胆道镜用网篮取出，下端崁顿结石采用液电或钬激光碎石后网篮取出，再经胆道镜注水冲洗胆道，反复胆道镜检查证实、确定无结石残留、壶腹部无狭窄、Oddis括约肌功能良好且通畅、胆总管下端无水肿或轻度水肿。用5-0无损伤缝线连续缝合胆总管前壁切口（全层黏膜对合缝合，组织缝合不宜过多、避免胆管壁内翻，针距、边距宜在1.5 mm左右）。（4）常规切除胆囊，取出结石及胆囊，清理腹腔，挤压试验证实无胆漏后用止血封闭胶喷洒胆总管前壁创口和胆囊床（不宜过多）。（5）于文氏孔常规放置腹腔引流管经右侧腋前线穿刺孔引出，手术创面覆盖网膜，手术完毕。

术后处理：（1）监测生命体征，腹部情况；（2）注意引流管引流液，是否有活动性出血，是否有胆漏，适当冲洗引流管，保持通畅，术后3～5 d考虑拔管。（3）应用抗生素3～5 d，给予胃复安足三里注射，乳果糖、中药等促进胃肠功能恢复。（4）术后1、3、5 d复查肝功能，如转氨酶降低后再升高，考虑肝功能不全，胆总管下端水肿加重可能，可加强护肝的同时给予氢化可的松。（5）术后5～7 d视情况给予出院。

1.3 观察指标观察并统计38例患者手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、住院治疗时间及患者术后并发症发生情况等相关指标。

2 结果

2.1 术中指标患者手术时间为(62.6±23.5)min；术中出血量为（13.7±5.1）mL。

2.2 术后指标患者腹腔引流时间为(4.1±0.5)d；住院治疗时间为(5.9±1.3)d。患者术后发生胆漏2例、结石残留1例，发生率2.3%。胆漏为小胆漏，保守治疗均痊愈；结石残留患者给予其行EST，无术后大出血、胰腺炎、严重胆漏及胆汁性腹膜炎、肝下积液感染、膈下、腹腔脓肿等并发症发生。

3 讨论

一期缝合可行性：近些年来，随着腹腔镜手术技术发展与成熟以及人们对胆总管继发结石研究不断深入，腹腔镜+胆道镜下行胆总管取石治疗的优越性已越来越多被显现。由于双镜下行取石操作，对腹腔干扰程度较轻，不易对Oddis括约肌及乳头产生损伤，致使机体内T管窦道较难形成，因此，若常规放置T管并不会减少术后相关并发症发生[2]，相反，受腹腔镜手术操作自身限制，如，术者只能凭借显示器上图像进行手术操作，不能直接触摸至机体组织，从而增加了手术难度等，放置T管引流时间较长，胆管炎，胆道出血，再生结石，大量体液、水电解质、消化酶的丢失等相关并发症的发生风险，增加患者痛苦、费用，造成胃肠功能紊乱等，因此，越来越多学者主张在适宜条件下可行胆总管一期缝合术。另外，纤维胆道镜在胆总管探查取石术中的应用，有效提高了结石取净率，并且也可明确是否存在结石残留以及Vater壶腹的开合与通畅情况，其为一期缝合术奠定了良好基础[3]。此外，一期缝合术后是否会致胆总管狭窄是临床所关注问题，该术式经多年临床实践结果证实[4]：腹腔镜具有放大功能，术者只要熟练掌握镜下缝合技术，其缝合质量可接近显微外科水准，明显降低胆漏的发生基率。并且吴卫国[5]等的研究显示：术中选择5-0号无损伤线对胆管进行缝合，且保持针距与边距在1.0～1.5 mm内，其可使胆总管直径缩小达1 mm、周径减少达2～3 mm，因此，笔者认为胆总管一期缝合不会发生胆总管狭窄症状。

一期缝合与常规置管对比：胆总管取石完成后，放置T管其目的在于降低胆道压力，预防术后胆道狭窄及胆漏发生，同时还有助于进一步检查与处理残留结石，但由于T管一般情况需放置1～2个月时间，其不仅影响患者正常生活与工作，而且长时间引流，致使胆汁大量流失，从而导致机体出现食欲不振及电解质紊乱等症状。另外，T管长期放置，易会造成胆道梗阻与胆管损伤，从而增加胆道感染几率，并可诱发结石形成及横结肠与十二指肠漏等症状出现。此外，若T管在置管期间不慎脱落，极易此发腹膜炎发生。一期缝合后胆汁可恢复正常循环，其既避免了电解质、消化酶与体液大量流失，而且也减少了胆管炎与结石再生等并发症发生[6]，另外，无需长时间置管，患者术后可在短时间内恢复正常生活，更利于促进患者术后快速康复及减轻患者痛苦，降低患者费用。

一期缝合适应证与禁忌证：目前，国内外均无腹腔镜治疗胆总管继发结石一期缝合适应症明确标准，笔者参考相关文献并结合临床实践，认为适应证包括以下方面：（1）阴性探查；（2）术中证实结石取净，胆总管下端通畅，无或轻度水肿。相对适应症：（1）胆囊结石、继发胆总管结石发病时间在48小时内；（2）胆囊结石、继发胆总管结石，保守治疗后疼痛消失，肝功能基本恢复正常，无黄疸或黄疸较前明显好转；（3）肝内外少量胆管结石，术中反复证实结石取净；（4）术前核磁水成像，结石明确，胆总管显示通畅，乳突开口良好；以上相对适应症均需术中证实结石取净，胆总管下端通畅、Oddis括约肌功能良好。上述情况可行腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合。禁忌证包括有：（1）胆总管直径小于5 mm；（2）重症胆管炎；（3）梗阻性黄疸、肝功能损害明显；（4）有上腹部手术史或胆道手术史，腹腔粘连严重，胆总管无法暴露；（5）肝内外胆管结石，无法取净；（6）胆总管下端炎性狭窄；（7）合并肿瘤。均不可行一期缝合术治疗。

一期缝合术局限性：一期缝合也存在着结石残留需行二次手术及易发生胆漏等弊端，笔者在本次研究病例中，采用胆总管探查前、后均行胆道造影并结合纤维胆道镜探查所见进行取石，极大地提高了结石清除率，本次研究仅有1例患者出现结石残留，采用EST取石成功。针对术后易出现胆漏这一情况，笔者认为：术者应在熟练掌握腹腔镜与胆道镜操作技术上，把握手术要点，结合腹腔镜下娴熟切开、缝合、打结技术行手术操作，才可减少术后胆道方面并发症发生。另外，在行胆管壁缝合时应全层黏膜对合缝合，缝合密度应均匀、张力合适且针距应在1～1.5 mm内。本次研究出现胆漏症状患者2例，经对症处理后患者痊愈出院。

近几年来我院根据上述经验，选择性行继发性胆总管结石一期缝合术患者128例。手术时间和T管引流手术无明显差别，术中出血量少，平均胃肠功能恢复时间约48 h左右，抗感染时间3～5 d，住院时间5～7 d，患者术后无需长时间带管，住院费用较T管引流患者低，能尽早恢复正常生活、工作。其中24例患者术后出现肝功能指标轻度增高，给予护肝、消肿及中药治疗后恢复正常，2例出现胆漏经腹腔引流管引流后自愈，结石残留一例性EST后治愈。

综上所述，掌握好手术适应症、具备娴熟的腹腔镜、胆道镜技术。对于胆总管继发结石患者采用腹腔镜下行胆总管探查取石+一期缝合术，疗效确切且安全，值得临床应用与推广。

[1]杨贤杰.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗胆总管结石疗效分析[J].当代医学,2013,19(17):112-113.

[2]金卫.腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流对比研究[J].当代医学,2013,19(20):123-124.

[3]刘双宁,杜璠,苏天省，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术的临床体会[J].当代医学,2015,21(25):56-57.

[4]张奇志,肖小芬.腹腔镜下胆总管切开取石术的临床分析[J].当代医学,2016,22(2):74-75.

[5]吴卫国,程平,刘学礼，等.腹腔镜胆道探查术胆总管Ⅰ期缝合与T管引流的疗效比较[J].肝胆外科杂志,2014,22(2):126-128.

[6]彭靖,马军亮,郝建华，等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗细径胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(6):519-520.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.019