余庆医改：从试点探索到全国推广

韦倩

余庆县的公立医院改革在政府办医、激励机制、惠民成效方面很有特色，为县级公立医院综合改革探索出了一条可借鉴、可推广的“余庆经验”。

2月16日，国家卫生计生委在余庆县召开余庆医改进展媒体沟通会，介绍余庆医改工作总体进展情况。

自2010年全面启动医药卫生体制改革以来，余庆医药卫生体制改革风生水起，持续发力，成效斐然，得到社会各界的广泛肯定。

国家卫生计生委副主任王培安调研时表示，余庆县的公立医院改革在政府办医、激励机制、惠民成效等方面很有特色，为县级公立医院综合改革探索出了一条可借鉴、可推广的“余庆模式”。

政府办医 破冰医改困境

长久以来，“看病难、看病贵”一直是亟待破解的社会难题，深化医药卫生体制改革也因此备受关注。

而医改成效如何，政府履职是前提。为落实政府办医职责，余庆在财政刚性支出压力大的背景下，毫不含糊承担责任。

拿余庆县人民医院为例，2009年，医院业务收入仅3000万元，其中药占比高达42%，耗占比达20%，二者占去了医院总收入的半壁江山。

同时，38%的医务性收入要承担基础设施建设、大型设备购置、医院基本运转费用等支出，全院130余名职工年均收入不足3万元，再加上医院背负的2600万元的历史债务，医院发展举步维艰。

2013年，余庆县先后出台了《余庆县医疗卫生机构运行补偿办法》和《公立医院经费保障的通知》，明确县乡两级医疗卫生机构在人员工资、历史债务、发展投入三个方面全部由县财政进行兜底“买单”，破解医院后顾之忧。

有了县级财政的大力支持，余庆县人民医院职工人数从2011年的218人增加到现在的582人。期间，医院还购置了一批大型设备，开展了一系列新业务，医疗水平和服务能力得到明显提高。

数据显示，“十二五”以来，余庆县“三个兜底”累计投入人员工资2亿元、化解历史债务7000余万元、发展投入9.04亿元，较“十一五”增加3倍，政府年卫生投入占经常性财政支出比重从10.83%提升到16.53%，从根本上解决了医院发展资金“瓶颈”。

如今，通过政府办医，余庆全面实现了医院回归公益性、医生回归看病角色、药品回归治病功能“三回归”。

2016年，全县门诊接诊107.16万人次（县级公立医院占24.15%、镇村占75.85%），较改革前提高了31.26%；住院患者5.33万人次，较改革前提高了29.16%，其中县级公立医院较改革前提高了28.72%，乡镇较改革前提高了19.08%；外出就诊率由改革前25.65%降至9.78%，基本实现了90%患者不出县、90%大病不出县的目标。

机制创新 激发人才活力

今年是儿科医生田茂强在余庆县人民医院工作的第18年。

在2012年之前，田茂强也曾想过离开余庆县人民医院另谋出路：“那时候的余庆县人民医院设备陈旧，工作量大，还发不出工资，整个儿科诊室只有三个人，几乎没有休息的时间，每天还要手写100多份病例，收入和工作量根本不成正比。”田茂强说。

医改之后，医院引进了一批先进设备，儿科诊室也增加了医生，医院还针对儿科诊室病人少的情况，将儿科医生的一个工作量折算成两个工作量，将工作量纳入绩效考核。改革让田茂强对医院越来越有信心。

在探索建立现代医院管理体制过程中，余庆着力于确保公益性、体现自主性、调动积极性，推进医院管理去行政化。在县级公立医院，着重从“管”“放”上下功夫。

在“管”上，建立县长任主任，发改、财政、人社、卫计、编制等部门负责人为成员的县级公立医院管理委员会，落实办事机构（医管办）为副科级全额拨款事业单位。

在“放”上，实施法人治理结构试点，建立理事会决策、监事会监督、医院管理层执行的“三权联动”管理体制，医院院长作为独立法人，赋予人事管理、副职推荐、绩效分配、年度预算执行等经营自主管理权。

通过“管”与“放”，余庆改变了多头办医、多头管医，激发了医院活力。

在此基础上，余庆放开对公立医院编制的“捆绑”，实施医院用人自主制度。在县级公立医院实施编制备案制、在公共卫生机构和乡镇卫生院采取政府购买服务方式解决编制不足的问题。

同时，各医疗机构建立岗位责任制，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理；实施即评即聘，职称评定不受专业技术职务结构比例限制。

改革以来，余庆重新核定人员编制2124名，较改革前增加1.2倍，中、高级职称人员分别增加1.8倍、2.5倍。

除此之外，余庆还出台激励政策，在充分保障医务人员工资的同时，最大限度地对医务人员进行鼓励。

余庆将县级公立医院医疗服务收入收支节余的40%、乡镇卫生院的50%用于医务人员绩效考核，将48%的基本公共卫生资金、5.5元/人次的一般诊疗费、417元/月/人财政基药补助全部纳入村医绩效考核。

2012年至2016年，余庆县级医务人员的年收入从5.26万元上升为9.31万元、乡镇医务人员的年收入从3.84万元上升为7.61万元、村医的年收入从1.51万元上升为3.80万元。

分级诊疗 解决群众“看病难”

建立分级诊疗制度是医改五项重点任务之首，也是解决群众看病难、看病贵的治本之策。余庆县坚持政策引导和机制创新，基本形成了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗新秩序。

建立双向转诊制度后，余庆明确高血压、糖尿病等7个病种进行双向转诊，规范分级诊疗服务流程，完善急救绿色通道，优化考核措施；实行医保差别化报销政策，减免转诊患者门槛费，发挥医保杠杆作用，引导患者下沉到基层就诊。

2月15日，余庆县龙溪镇苏羊村的雷和平咳嗽得厉害，来到镇医院，医生诊断为肺炎，需要住院治疗一个星期。这要是在以前，住院一个星期的费用对于像雷和平这样农村家庭来说不是随随便便就能拿得出来的。

“现在500块钱就能搞定了！”坐在病床上输液的雷和平说，现在偶尔生病不会像以前那样恐慌了，镇医院的医疗条件很好，医药费还能用医保报销70%，自己花不了多少钱。“如果病情严重，还可以免费转到县医院去治疗，同样也能报销70%的医药费。”雷和平补充道。

2016年，余庆实施家庭医生签约服务，以老年人、慢性病等11类重点人群为对象，实行1名乡镇全科医师+1名公共卫生医生+1名乡村医生的“三个一”模式组建签约服务团队，切实解决农村群众的大病问题。

余庆县龙溪镇田坝村卫生室的医生彭天阳同时也是一名家庭签约医生，2017年1月25日，彭天阳对同村的脑瘫患者谢振华进行了一对一的签约治疗服务。

“谢振华除了脑瘫还患有中风，根本无法自理，去到他家给我最大的感触就是，这类病人很需要我们。”彭天阳告诉记者，在没有实施家庭签约服务之前，像谢振华这样病重又家庭困难的患者很多都没有及时得到治疗。

对于如何更高效地服务看病群众，余庆也进行了有效地探索。余庆以县人民医院、县中医院为核心，按照“分工协作、合作共赢、统筹协调”原则，上联三甲、下联镇村，组建了6个县域医联体，并实施远程诊疗。

记者在余庆县松烟中心卫生院看到，卫生院有一间专门的远程诊疗室，墙上的大屏幕里有两位县医院的医生，只要松烟中心卫生院出现无法诊断病情的患者，县医院就立刻对他们进行帮助，诊疗方式由单一的现场诊疗拓展为现场与远程诊疗相结合。

实施医改以来，余慶“小病在村、一般病在镇、大病在县”的就医格局基本形成，基本实现90%的患者不出县的目标。群众满意度明显提升，从2012年的93%提升到2016年的97%，群众就医获得感大大增加。

（责任编辑/李 坤）