新津：优化总控分配结构，有效控制不合理费用增长

为充分发挥医保基金效能，有效控制医疗费用不合理增长，确保基金安全运行，成都市新津县以优化基本医疗保险总额控制分配结构为抓手，严格控制医疗费用不合理增长，2017年上半年全县定点医疗机构医疗费用增长幅下降到历史最低水平，总控考核实现历史性突破。

优化总控分配结构的做法

以分级诊疗为导向，严控县级医疗机构总控增长。县级公立医院医保基金使用量占全县总量达70%，优化总额控制分配方案作为控费的有效措施，促进医保基金分配向基层医疗机构倾斜。今年医保基金分配到基层医疗机构较去年增加10.02%；增加县级医院超总控承担成本，有效控制县级公立医院医疗费用增长，推动分级诊疗，使医保基金浪费最小化，提高医保资源利用效率。

优化总控分配结构。结合县定点医疗机构2015、2016年住院医疗费用统筹支付的平均占比情况，及各定点医疗机构医师数量占比、编制床位数占比情况作为总额控制指标分配的基础指标进行初次分配。其次，根据医疗机构分级管理评定结果情况，住院率、药占比、人次人头比等控费指标执行情况，定点医疗机构医疗服务能力的变化情况，及各定点医疗机构执行服务协议和住院医疗费总额控制考核等实际情况等评价指标，对初次分配数据进行修正。通过以上基础指标和评价指标确定各定点医疗机构2017年度城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院费总额控制指标的分配原则。

调整基础指标比重。修正前两年虚高历史数据，降低前两年历史数据在总额控制指标初次分配上的占比，由占全县总额控制指标总额的70%降为60%。增加医生人数、编制床位数等有效服务能力在总控分配中的占比，由30%增加为40%。

完善修正指标内容。为有效限制县级医院虚高历史数据参与总控产生不合理基金分配，有效增加基层医院总控分配，确定了向下、向上修正指标，对不合理增长的住院费用在分配方案中予以向下修正，让不合理历史数据“瘦身”。将成都市下达新津县的总额控制目标的30%，按协议床位数和医生人数占全县21家医疗机构的综合平均占比进行初次分配后，再按各定点医疗机构2016年度总额控制考核、分级管理等级评定、次均及增长等控费指标执行情况及执行服务协议违规处理等情况进行增加、扣减修正。再按照修正后各医疗机构分配金额占比将总额控制指标值的30%进行重新分配，确保全部资金分配完毕。

具体修正指标及幅度。对定点医疗机构，2016年总额控制考核为结余的上浮5%；分级管理评定为A级、AA级的上浮5%、7%；次均统筹支付费用超过同级同圈层平均值10%以上的下浮1%-15%；住院病人占门诊人次比例超过全县平均值1%以上的下浮1%-20%；实际拨付住院医疗费用超过年度总额控制指标10%以上的下浮1%-20%；次均统筹支付费用增幅超过20%以上的下浮10%-25%；住院费用药占比超过年度考核指标值45%以上的下浮10%-25%；违反协议约定予以限期整改的每次下浮0.5%；违反协议约定予以追回基金、扣减保证金的定每次每项下浮1%；违反协议约定予以暂停业务的每次下浮10%；违反协议约定予以取消业务的每次每项下浮20%。结合卫计行政部门日常管理情况及意见进行适当修正。

凝聚共识，完善分配方案。总控分配方案经县人社局充分征求县卫计局意见，21家定点医疗机构同意，最终形成2017年度基本医疗保险住院医疗费总额控制分配方案。通过征求各方意见，多方达成共识，总控分配方案能够顺利实行，充分发挥其控费和提高医保基金使用效能的作用。

优化总控分配结构的成效

县级医院超总控成本明显增加。2016年、2017年上半年县级公立医院总控考核超总控承担金额分别为51.53万元、106.67万元，分别占当期申报金额0.74%、1.47%，医疗机构超总控成本明显增加。

基本医疗保险各项控费指标增幅明显下降。2016年、2017年1月至6月申报拨付金额增幅同比下降24.51%；次均申报拨付金额增幅同比增幅下降17.37%；联网结算人次增幅同比下降6.21%，控费效果十分显著。

医保控费工作实现历史性突破。

2017年上半年，通过优化总控分配方案，调整总控分配结构，加大稽核检查力度，严格控制不合理医疗费用增长，全县医保社会治理工作取得历史性突破。2016年上半年城职、城乡实际超总控114.75万元，2017年同期总控考核结余384.79万元，医保控费工作取得历史性突破。