乐山市单病种医保付费管理现状分析

章松

乐山市自2006年起探索实施以总额限价形式的单病种付费方式管理，为控制医疗费用不合理增长、减轻个人负担、确保基本医疗保险制度和基金可持续运行发挥了积极的作用，单病种限价管理也成为综合付费改革方式之一。但单病种限价管理政策多年来未做调整，在保障参保人员待遇水平逐步提高，以及与当前新医改要求等方面存在较大差距。

一、单病种付费管理实施情况

乐山市自2006年9月开始对白内障人工晶体置换术、经尿道输尿管镜超声气压弹道碎石术、鼻中隔偏曲手术和声带息肉摘除术等4种常见手术治疗实行最高限价管理；2009年2月在上述疾病基础上增加了择期腹腔镜胆囊摘除术、择期单纯胆囊摘除术、正常妊娠剖腹产手术、正常生产（分娩）、择期单侧疝修补术、射频消融术、起搏器、冠状动脉支架手术等的最高限价。

按基本医疗保险分布情况。2016年市内各定点医院共结算上述单病种疾病32116人次，占全市住院结算人次的5.06%。其中居民医保结算26757人次；发生住院费用18545.2万元,占全市住院总费用的5.89%，其中居民医保单病种发生住院费用1.39亿元。

按病种分布情况。职工医保单病种结算前三位的病种为白内障人工晶体置换术、择期腹腔镜胆囊摘除术、正常妊娠剖腹产手术；居民医保前三位的疾病为正常妊娠剖腹产手术、正常生产（分娩）、白内障人工晶体置换术。

按医疗机构等级分布情况。2016年单病结算人次三级、二级、一级或未定级、乡镇卫生院分别占55%、38%、5%、2%；三级医院和二级医院占全部单病种结算的93%，为主要执行单病种结算政策的医疗机构。

参保人待遇报销情况。全年发生单病种限价费用共报销统筹基金5520.2万元，占全市住院统筹报销资金的3.4%，实际报销比为29.7%。其中，居民医保、职工医保实际报销比分别为28.5%、39.9%；政策范围报销比例分别为41.23%、49.4%，与医改目标要求的75%分别相差34、25个百分点。

均次住院费用情况。均次住院费用超限价总金额为8256.4万元，占参保人员住院自付金额的66.1%。若剔除超限价金额，实际报销比将达到53.7%，参保人住院均次住院自付金额减少2570.8元。

二、单病种付费管理主要成效

单病种临床路径可帮助患者及家属对医护详细过程和时间安排有清晰的认识，从而积极自觉配合和主动监督医院工作，增强医患之间的交流及沟通，提高其满意率。单病种患者由入院到出院均以此模式来接受治疗，可达到缩短住院床日、节省医疗费用和统筹基金的目标，为患者提供高效率、高水准、低费用的医疗服务。

标准化、规范化和程序化的单病种诊疗程序，保证医疗护理等措施在既定的时间内实现并达到预期医疗效果，减少不必要、不合理诊疗行为，促进定点医疗资源的有效应用，控制了医疗费用的不合理支出。

推行单病种质量管理手段，可有效优化临床路径，使得医疗服务流程更规范、有效，进而便于医院建立标准化数据库进行管理，保障了医疗护理工作顺利实施。

三、存在的主要问题

一是部分病种的定额标准过低，未及时进行调整，医院执行困难；二是由于单病种实行最高限价，医疗机构利益空间狭小，医院和医生对此大都不积极，甚至出现将超过控制标准的费用转嫁给参保人员的现象；三是部分医院未按临床路径执行；四是费用普遍超限造成病人负担过重，影响待遇支付水平。

四、对推行单病种付费管理的建议

积极完善政策，推进按病种收付费改革。根据医改目标要求，建立谈判协商机制，将单病种限价管理纳入按病种收费付费改革范围，实现“医、保、患”均能接受的限价管理和调整政策，适当提高待遇水平，有效控制医疗费用的不合理增长。

加大宣传力度，提高单病种限价政策的知晓度。医保工作人员应加强与医疗机构协调配合，通过医保政策与医疗诊治的结合减少参保人不合理、不必要的支出。同时，通过宣传也使广大患者及家属充分理解政策，充分信任和理解医务人员，积极配合治疗。

加强医保监管，严格执行单病种管理政策。每个病种的费用即患者从入院到出院整个过程中发生的各类诊治费用之和，在已作出规定的“除外内容”外，不得再以任何名义向患者收取费用。“除外内容”部分的费用依据医保政策的有关规定进行单独核报。严禁医院变相增加患者的自费费用。

完善信息系统，实施医疗保险全程实时监控。灵活利用现代信息化技术，实现与医院院管系统的对接，实时监控医保政策执行情况，强化对病种费用变化、医疗效率、诊疗质量的监督和评估。