后大部制改革时代中的"摩擦"与"磨合"

姜浩++王雪

摘 要：随着《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的发布，新农合以及主管它的卫生部门该何去何从再次引起了学界的热议。本篇文章分析了现有的人社部和卫计委"两马拉一车"的医疗保险体制下存在资源浪费、重复参保、指令滞后、执行片面等问题，并从当下"人社部门统一管理城乡居民基本医疗保险"的观点出发，论述了"后大部制改革时代"中整合两种制度的可能性以及整合后给民众带来的实惠。

关键词：人社部；卫计委；城乡居民基本医疗保险；一体化

一、引言

数据显示，早在2013年年底我国参加基本医疗保险的人数已经超过了10亿，全民医保的局面已经初步形成。但是，由于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险分别由人力资源和社会保障部和卫生和计划生育委员会分管，所以存在制度不一、管理方式不一、参保信息相对独立等问题，民众大量重复参保现象屡见不鲜，预计重复参保率在10%—15%，个别地区高达30%，重复参保问题已成为基本医疗保险领域中最突出的问题。

一直以来，医疗保险的改革总是牵动着国人的神经，而新农合和城镇居民基本医疗保险又因为其庞大的覆盖人群，所以它的改革更是牵一发而动全身。[1]新农合和城镇居民基本医疗保险改革中又以整合问题特别被民众关注，关于两项保险的整合问题一直以来是民众、学者热议的话题，直到2016年1月份才盖棺定论。国发〔2016〕3号文件则明确：“各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。[2]各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。”

随着《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的发布，标志着整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度、建立统一的城乡居民基本医疗保险制度被正式提上了日程，但是指导文件中并没有明确提及主管部门建设问题，现阶段，城乡居民基本医疗保险仍归人社部和卫计委两个部门共管，“两马拉一车”成为不争的事实，由此带来的是政府财政资源的浪费和投保人人力物力的重复投入。[3]近年来的专家学者从不同的角度论述了两项医疗保险的并轨问题，都表明将新农合与城镇居民基本医疗保险归人社部统一管理符合我国的实际国情，符合大众的根本利益。

二、后大部制改革时代中的“摩擦”

现阶段，城镇居民基本医疗保险和新农合制度虽然拥有相似的制度设计，但两者分别由人社部和卫生部两个部门共管成为不争的事实，另外，两个制度在参保人员设定、经办服务等方面存在大大小小的差异。不仅在不同省份之间存在差异，而且在同一省份的新农合与城居医保之间也存在制度政策差异，由此带来的是巨大的人力物力信息资源浪费、民众重复参保、指令滞后、管理片面化等问题。

（一）部门分设，资源浪费明显化

城镇居民基本医疗保险的主管部门是人社部，而新农合的主管部门则是卫生部。两项保险制度分别由两个不同的部门进行管理，其背后隐藏的则是巨大的资源浪费。[4]两种保险制度需要设立两个部门进行管理，需要两种不同的实施办法，还需要两套人员班子、两份财政投入，不仅加大了管理的难度，还给财政造成了巨大的压力。具体来说，造成的资源浪费可以分以下两个方面。第一，人员物力方面的浪费。现阶段我国大部分社会保险制度归人社部所主管，所以，相对于卫生部而言，人社部拥有较齐全的人员配置，财政支持。另一方面，在新农合制度上，虽然其成立时间要早于城镇居民医疗保险制度，且制度较完善。[5]但是，卫生部并不是专管社会保险的部门，国家每年在向其发放卫生方面财政投入时，还需要发放部分新农合的补贴资金，由此带来的不仅仅是管理手续上的繁琐，还有工作效率的低下和人力物力的浪费。第二，医疗信息资源的浪费。在现实生活中，两套管理体制需要的是两套管理信息系统，对于整合后的体制来说本身就是一种信息的浪费。民众没有一个完整的参保信息来源，增加重复参保的可能性。例如，农村籍大学生在参加当地新农合的时候，重复的参加了城镇居民医疗保险。另外，两套管理信息系统相互独立，降低了城镇和农村参保人员信息沟通的可能性，也不易于国家掌握参保信息，影响决策的制定和执行。

（二）信息独立，重复参保普遍化

由于城镇居民医保与新农合制度由两个不同的部门负责经办和管理，而两部门间设立两个相互独立的管理信息系统，信息之间相对独立，导致重复参保现象严重。[6]同样的，造成民众大量重复参保的原因主要有两个方面。第一，监督反馈制度的缺失。大多数重复参保人员都是在不知情的情况下进行参保的。就拿城鎮居民基本医疗保险和新农合的参保情况来说，两套保险制度分设。第二，制度设计上的缺失。城镇居民基本医疗保险和新农合的参保政策可以同时参保但却只能选择其中一种进行报销。大多数民众当然会选择报销比率较高的一项，而另一种制度只能“白白缴费”。

（三）指令滞后，执行过程片面化

由于两项制度分别由两个地位并列的部门主管，中央在讨论决策的制定和决策的执行中都要同时与两个部门协商。相比于一个部门统一管理两项保险制度而言，决策在制定和执行过程中容易“走样”，特别是在执行过程中容易发生指令滞后、甚至是出现“替代”执行和“选择”执行的现象。人社部主管下的城镇居民基本医疗保险和卫生部主管下的新农合孤立的发展自己方面的保险工作、孤立的受理其所对应的参保人群，从而缺乏一种统筹各方、全面看问题的角度。

三、后大部制改革时代中的“磨合”

（一）城乡居民基本医保统一由人社部管理的可能性

1.制度体系方面，天然的“合作”基础

社会保险法第七条明确规定“国务院社会保险行政部门统一负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。[7]由于城镇居民基本医疗保险和新农合均属于国家层面的社会保险制度且具有覆盖对象的相似性，所以两者具有天然的“合作”基础。

2.社会舆论方面，强大的“舆论”支持

整合城乡居民医保制度涉及10亿人民群众的切身利益，是关乎国计民生的大事，自然受到民众的广泛关注。随着时代的发展，公民意识的逐渐觉醒，传统的城乡二元结构的存在已难以适应如今的舆论环境。特别是在关乎民众切身利益的基本医疗保险方面，城乡的差别、政策优惠的不平等，民众特别是广大农民难以接受和城镇居民有差别的享受标准，人们对于打破城乡二元结构体制、建立有一个由统一的部门主管的基本医疗保险制度需求日益强烈。[8]另外，通过对周边医院和本校医务室医护人员的走访调查，她们也多认为现有的“两部分治”的基本医疗保险体制下存在业务繁琐的情况。

综上，在广大的参保人群中以及医疗机构的工作人员都倾向于建立城乡居民基本医疗保险并统一归一个部门管理的观点，可见这种观点已形成强大的社会舆论。

（二）城乡居民基本医保统一由人社部管理的优势

1.降低管理成本，节省财政资源

原有的体制下需要两个部门进行管理，同样的就需要两种不同的实施办法、两套人员班子、两份财政投入，给财政造成了巨大的压力。财政投入本质上是纳税人的钱，节省下来的资金可以统一拨付给城乡居民基本医疗保险使用，提高整个城乡居民的基本医疗保障水平。

2.遏制重复参保，降低参保负担

原有体制下同时拥有两套参保人员管理信息系统，系统之间相对孤立，由此带来的是高达30%的重复参保率。统一归一个部门进行管理后，凭借着强大的信息扫重功能，参保人在重复参保的情况下会及时得到通知、甚至根本不能参保，这样，经过信息的严格筛选后重复参保的情况将会大大减少。

3.加强医保监管，方便民众监督

“管理机构统一化的最大优势，就是可以让管医疗卫生的专门管治病，我们管理基金使用的独立监管医保基金合理支出。”管理机构合并后，不仅可以有效的解决多头领导的问题，还能最大限度方便对保险资金的监督，避免了部门之间的串供行为，同時方便了人民群众对其进行的监督。

4.统筹资金使用，提高抗险能力

原有体制下，政策不一，群众经常是哪边优惠大就往哪边去，隐瞒身份双重享受的事也不少见，由此带来的是资金的浪费和不稳定性。而管理机构统一后，就不存在双重享受的问题，所有的资金放在一个篮子里，有统一的部门进行监管，既增强了资金的安全性，有提高了其抗风险的能力。

四、小结与评论

城乡居民基本医疗保险制度作为一项惠及全民的工程，由于先天的不足和后天的利益阻挠，其部门一体化建设势必要经历一个博弈、适应的过程。就目前现状分析，我认为我国城乡居民基本医疗保险制度一体化建设将分以下三个阶段。第一，“普及阶段”，即初步建立城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，由人社部和卫计委分而管之，以实现城乡居民“人人享有医保”的普惠为目标。第二，“过度阶段”，即在主管部门没有统一的前提下，先行试点城乡居民基本医保体制的运作体系，为下一步统一城乡居民基本医保体制机制摸索实践经验。第三，“完善阶段”，即实现主管部门和制度内容的无缝衔接，真正建立一个一体化的城乡居民基本医保制度。我国目前正处在“过渡阶段”，要想真正建立一个高效、公平、公正的基本医保制度势必要进行人社部和卫计委的“大部制”改革，其一体化建设依旧任重道远。

总之，现有的体制下人社部和卫计委分管城镇居民基本医疗保险和新农合会造成巨大的资源浪费，而经过整合的医疗体制会带来巨大的社会效益和经济效益，相比于卫计委，人社部门统一管理城乡居民基本医疗保险更具优势，由人社部统一管理城乡居民基本医保是大势所趋。

由于自身经验的不足和能力的有限，经过多次修改后论点仍有不严谨的地方。另外，关于“后大部制”的概念是自身基于理论学习结合国内外重要事件阶段划分的依据提出的，当前我国学术界并没有对此有过正式讨论，理念的提出有不成熟的地方还请大家批评指正。

参考文献：

[1]金维刚.城乡居民医保整合并归口人社部门统一管理已形成主流趋势[J].中国医疗保险.2016.

[2]袁涛.社保部门统筹城乡居保更具优势[J].中国医疗保险.2016

[3]党敏恺，吴忠.国外医疗保障城乡衔接模式借鉴研究[J].内蒙古社会科学.2009

[4]仇雨临，翟绍果.城乡居民医疗保障体系的二元三维态势和统筹发展思路[J].河南社会科学.2009

[5]党敏恺.新农合与居民医保衔接问题研究[J].2010

[6]倪杨丹，高广颖.城乡医疗保障制度有效衔接的可行性与必要性研究[J].中国初级卫生保健. 2011

[7]人社部：城乡医保将统一 看病报销不再区分[J]. 乡村科技. 2016

[8]陈仰东.“新农合”应归口由人社部统一管理[J].大连理工大学.2013

作者简介：

姜浩（1995.12—），男，汉族，山东省临沂市人，本科，中国农业大学，2014级公共事业管理专业，研究方向：社会公共政策与社会保障理论

王雪（1996.12—），女，汉族，山东省临沂市人，本科，中国农业大学，2015级公共事业管理专业，研究方向：社会公共政策与社会保障理论。