崇州：开发医保基金智能分析系统，控费见成效

崇州：开发医保基金智能分析系统，控费见成效

崇州市医保局自主开发的“崇州医保基金红黄预警智能分析系统”自今年7月21日启用以来，充分发挥了“快捷、精准、实效、直观、防控风险”的突出优势，在每月5日前，以图表、图文形式自动统计分析全市定点医疗机构重点指标运行情况，将该市红黄预警工作推向智能化，医保控费工作取得一定成效。

推进医保控费工作智能化

长期以来，成都市各区（市）县医保经办机构的基金运行统计分析停留在人工采集分析阶段。尽管成都市级全力推进实时在线监控系统，通过市级可将异常数据反馈给基层经办机构，但监管存在滞后性、被动性，不能完全满足县级经办机构开展日常稽核检查和及时把握基金运行情况的工作需要。

“崇州医保基金红黄预警智能分析系统”以定点医疗机构各项基金运行指标数据为基础，以数据分析技术为依托，通过自定义条件的数据对比，深入挖掘存量数据，整合信息资源，自动生成红黄预警、数据分析图表报告，实现对基金运行指标的自动预警和智能分析，可多维度分析数据之间的规律和趋势，将事后监管提前到事中监管。

五大功能护航基金安全

该系统实现了“快捷、精准、实效、直观、防控风险”五大功能，更好地规范定点医疗机构医疗服务行为，为基金安全保驾护航。

快捷。通过该系统，过去人工需要10天才能完成基金运行分析报告，提速到半天内完成，各类业务指标对比分析图表秒级生成。过去手工复制粘贴各项指标数据，耗时耗力，现在通过统一的数据采集模板，可一键导入全市定点医疗机构指标数据，大大提高工作效率，节省工作时间。

精准。该局创新引入交通信号灯制度，对定点医疗机构次均费用、住院（门诊）人次、总控支出、床位使用率等指标出现异常的进行预警，将预警等级分为黄色和红色两个档次。过去全靠人工统计汇总、编制预警告知书，现在只需导入、打印这两步，即可精准提示指标异常医院并形成预警告知书，异常指标无一遗漏，可有效督促定点医疗机构自查自纠，防控基金运行风险。

实效。在过去，基金运行各项指标统计采用手工汇总，每月初安排稽核任务必须等指标运行情况统计完成后才能确定稽核对象，造成稽核工作安排相对滞后。现在，各定点医疗机构每月5日前报送上月数据，5日当天就可统计分析出各项指标运行情况，并拟定当月日常稽核任务。通过该系统，还可实现重点指标专题分析、靶向治疗、制定专项稽核任务，有效提高稽核工作实效。今年8月，崇州市医保局成功建成了“成都市医保智能监控分中心”，下一步将力争实现医院端数据自动实时采集，进一步发挥“崇州医保基金红黄预警智能分析系统”的实时预警功能，提升智能化水平。

直观。系统通过一台电脑即可完成操作，支持图形化数据分析对比，基金运行情况可按照时间、医院级别、超指标比例等个性化需求直观展示，一目了然，便于监管分析。同时可根据业务场景灵活配置数据对比条件，深度分析挖掘数据内部关系、规律，满足监管、监测需要。

防控风险。过去人工统计存在人为干扰因素，通过使用该系统从技术上可有效防止操作随意性造成的不公正，增强工作透明度，同时，由于操作简便，可经常轮换工作人员，规避经办风险。

成为医保基金监管的“利剑”

医保基金智能分析系统的启用，为崇州医保基金监管又添了一把“利剑”。以今年8月为例，当月共利用该系统发出62条红色预警、53条黄色预警，较7月减少9条。该月智能分析数据显示：全市次均费用水平均呈负增长，城乡和城职次均支付水平较上月分别下降1.39%和5.44%。该市二级医疗机构历年在圈层水平中排位靠前，8月数据显示其下降明显，城乡下降3.84%，城职下降5.11%。其中崇州市第二人民医院分别下降10.44%和5.52%；崇州蜀州颈腰病医院分别下降12.93%和14.46%。在全市开展住院业务的55家定点医疗机构中有43家医疗机构次均费用均低于协议指标，仅有12家医疗机构在可控范围内小幅增长。

下一步，崇州市医保局将继续运用大数据分析，并依托医保智能监控崇州分中心的实时数据，加大对个人频繁就医、病种分类分析等高疑点数据的监控筛查，提升精准监管水平。通过实时智能预警分析，发布基金运行红黄预警，帮助并督促定点医疗机构及时采取有效措施，共同保障医保基金处于健康、平稳、安全、良性的运行状态。

崇州市医疗保险事业管理局局长雷红