乐至县城乡医保制度整合情况调研

李建军 喻旭

乐至县城乡医保制度整合情况调研

李建军 喻旭

资阳市乐至县高度重视城乡居民医疗保险整合工作,不断加强组织领导,狠抓责任落实,全县医保工作整体运行平稳,统一的城乡医保制度基本建立。

一、城乡医保整合效果明显

一是精心组织实施，医保整合工作有序推进。乐至县成立了以县政府主要负责同志为组长，县委县政府分管负责同志为副组长，相关部门主要负责同志为成员的整合城乡居民医保工作领导小组，确定了路线图、日程表，按时间节点推进整合工作。

二是实行双轨运行，新旧医保制度平稳过渡。乐至县按照“短期过渡、尽早并轨、全面规范”的原则，于2016年10至12月在制度上实行双轨运行，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。今年1月，召开城乡居民医保参保动员会，参保缴费工作有序开展，合计参加基本医疗保险676629人，占2017年度目标任务的100.24%，实现了整合前后医保制度的平稳过渡。

三是科学设计方案，医疗保障水平不断提高。乐至县认真研究原新农合和城镇居民医保政策，提出按照“住院报销比例就高不就低、药品目录就宽不就窄、慢病补助病种就多不就少”的原则。以原城镇居民药品目录为基础，整合新农合药品目录，将原城镇居民药品目录2507种扩大至2535种。医保制度整合后，住院报销比例规范统一，门诊特病种类增加，城乡居民均设立门诊个人账户，给参保居民带来了实惠，缓解了看病难题。

四是完善工作机制，服务效能不断提升。推进服务平台建设，统一医保管理经办队伍，实现医保管办分离，在各乡镇就业和社会保障服务中心建立了医保服务平台，确保了参保居民的报销待遇及时兑现，提升了经办管理服务效能。同时，推进支付方式改革，科学制定公正、公平、公开的总控方案，各定点医疗机构建立了与总控工作相适宜的管理制度和考核办法，强化科室管理，有效控制了医疗费用不合理增长。加强医疗服务监管，不断强化对定点医疗机构的协议管理，建立了常态化的检查机制，把对定点医疗机构的监管纳入长期的工作计划，注重日常监管，定期与不定期开展大检查，并建立通报制度，及时约谈存在违规问题的定点医疗机构，跟踪落实整改，确保了对医疗服务行为的实时监管，医疗机构服务行为进一步规范。

二、存在的问题

2017年是城乡医保整合的第一年，乐至县积极贯彻落实相关政策，新的医保制度工作总体运行平稳，但也存在一些问题，主要表现在：宣传力度有待加强，群众对新的医保政策知晓率偏低；乡镇医保服务平台建立不久，管理规范程度不够，服务水平有待提升；报账周期较长，在省内的联网结算定点医疗机构可实现出院即时结算，但手工报账周期长，从各乡镇受理报销资料到报销到账所需时间大概2至3个月；建档立卡贫困户等保障对象报销比例过高，普通居民存在意见。

三、下一步的打算

为更好地完善乐至县医保制度，推动医保事业健康发展，给全县居民提供更加优质高效的医疗服务，在以后的工作中，将切实解决工作中存在的问题和不足。

加强政策宣传，提高政策知晓率。加强与媒体合作，充分利用报纸、电视、网站、手机客户端等多种媒体进行政策宣传，并通过印发各类政策宣传资料及宣传品、开展政策宣传月活动等方式，全方位多角度宣传制度整合政策、惠民利民举措成效。同时，加强对基层干部特别是村（社）干部的政策培训，形成以点带面的局面，充分发挥村（社）在医保政策宣传中的前沿阵地作用。

优化报账流程，缩短报账周期。进一步优化手工报销流程，规范资料收集，提升经办人员工作能力，缩短资料的初审、复审时间，按时递交资料、限时审核资料、及时拨付费用。

加强乡镇医保服务平台建设。对经办人员进行政策解读、业务培训，使经办人员吃透政策，提高专业知识水平，提升工作效率，增强服务能力，更好地为参保居民提供便捷、快速、有效的医保服务。

加大基金监管力度。新政策实施后城乡居民医保待遇水平大幅度提高，将导致基金支出增大。针对可能出现的问题，大力开展专项稽查和重点稽查，对参保患者发生的医疗费用进行即时监控。同时，严格控制住院指针，杜绝小病大医，严防将门诊病人纳入住院治疗；严格执行分级诊疗制度，明确各级定点医疗机构在保障对象住院治疗管理中的职责和要求，进一步规范对保障对象住院的监管，消除基金不合理增长。

乐至县医疗保险管理局）