科学构建医疗保险审核体系的探索

李科仲 苏萌

科学构建医疗保险审核体系的探索

李科仲 苏萌

有效规范医疗保险费用审核和医疗服务行为,引导定点医疗机构合理、有效地利用医疗卫生资源,是切实防范医保基金风险,为参保人员提供优质医疗卫生服务的重要措施。成都市青白江区在实施以“智能辅助审核为基础、手工二次审核为抓手、专家评审为突破”相结合的医疗费用审核模式方面做了积极探索。

一、主要做法

青白江区通过建章立制，形成联动审核体系，切实规范医疗费用审核和医疗服务行为，提高医保基金使用效率，有效防范医疗保险基金风险、保障参保者的合法权益。2016年，全区各级医疗机构住院次均拨付额及增速几乎均低于全市平均水平，全区近50%的医疗机构次均住院费用与2015年同期相比呈下降趋势，药占比等指标更是下降明显。全年通过联动审核机制扣减不合理费用208.81万元，扣减违约金30.72万元。

注重调查研究。着重把控效率、公平、尺度等重要因素，对审核流程、指标确定等具体内容不断优化，在《医保基金审批管理办法》的基础上，先后制定了《医疗保险医疗费用审核管理暂行办法》《医保费用审核第三方评审经办流程》《医保服务医师管理办法》，将智能审核与二次审核、专家评审有机结合，建立起了一套科学规范、操作性强的管理制度规范。

注重权责并重。青白江区对现有800余项授权模块进行了梳理，实现了对业务操作权限的“分级确定、动态管理”，并以此为基础打造审核新模式。岗位设置实行接件与拨付、初审、复审“三岗定责”，严格按医保审核流程及标准进行审核；审核流程依据岗位设置分别授权，实行“三权分离”，形成互相监督与制约的内控体系；窗口服务实行“一窗进出”，为参保人员提供便捷服务。

注重提速增效。将城镇职工、城乡居民的费用审核工作集中到基本医疗待遇审批科进行，通过抽审病例实施手工二次审核，兼顾智能审核规则外的违规行为，削弱智能审核盲点，切实提高审核工作效率。在医院端实行医保医师协议管理，对违规行为实行扣分处理，直至取消医保服务资格。在第三方组建人才专家库，除对医保经办过程中出现的争议行为进行评议外，还着重对智能审核、二次审核或稽核当中需要评审的行为进行审核，进一步提升审核行为的公信力。

注重制度公平。依托大数据按月进行统计分析，按照规定比例通过排序确定被抽审医疗机构名单。审核人员实行按月临时安排、随机轮转。病历抽审以申报人次为基数，按照规定的比例进行等比抽审，最大限度消除手工审核的人为因素。

二、面临的困难

手工抽审病例存在人为因素大、审核效率不高、审核人员临床医学经验不足等问题，严重制约医保审核工作的有效开展。成都市对医保定点医疗机构按项目付费的住院医疗费用实施智能审核时发现，单一的智能审核也呈现一定的缺陷——如部分医疗机构利用智能审核规则的盲点，而违规操作；审核规则范围较局限，监管覆盖面较窄，监管力度相对有限；尚未制定相应的管理规章制度，不利于风险防控及规范化管理。

三、思考与对策

在大力推进智能审核的同时，要辅之有效的手工审核，并充分发挥专家在审核中的作用，取长补短，互为联动，推动医保事业健康持续发展。

强化医保审核在医保监管中的作用。目前一些地方“重稽核、轻审核”的情况较为突出。在实施医保监管过程中，应坚持稽核与审核并重，建立切实可行的审核制度及体系，进一步完善医保基金管理内控机制，对定点医疗机构进行有效审核管理，实现对医疗服务行为的全程监控，特别是加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生。

建立公平的医保审核制度体系。要经过深入调研，广泛征求不同层面的意见，对审核过程中如何确定二次审核人员、抽取病历数量、专家聘用管理等实际操作环节进行明确，极力打造规范、实用且公平的制度，并保证各定点医疗机构对费用审核各个流程、环节都有深入了解，全程做到“公平、公开、公正”。

发挥专家评审作用规范医疗行为。要建立专家评审机制，着力解决审核人员临床经验不足的问题，切实提升审核行为的公信力，积极引导医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医疗卫生资源，主动规范服务行为。

加大审核力度助推医保事业健康运行。现阶段，基于各种原因，定点医疗机构不可避免地会产生一些不规范行为。这势必要求我们加强定点医疗机构监管，大力实施智能审核，有效开展手工审核和专家评审，采取措施切实加大审核力度，在规范医疗服务行为、保证基金安全和效能的同时，让参保群众得到更大实惠。

成都市青白江区人力资源和社会保障局）