如何改进完善医保基金监管机制

吴觅

如何改进完善医保基金监管机制

吴觅

近年来，随着全民医保的实现、即时结算等工作的推进及各项医疗保险惠民政策的陆续出台，医疗保险基金支出规模持续扩大，医保基金监管形势呈现出一些新情况、新特点。近期，成都都江堰市人社部门对全市社会保险基金监管工作开展了专题调研，就新形势下如何改进医保监管机制进行了分析。

一、当前医保基金监管工作存在的矛盾和问题

在全民社保的大背景下，随着医保基金支付比例扩大和医疗保险待遇的不断提高，医保基金监管工作面临巨大压力，矛盾和问题主要有以下三个方面。

（一）医保基金安全运行压力大

统计显示，2013年以来，都江堰市医保基金支出每年保持两位数增长，持续高位运行，存在很大的超支压力，医保基金安全运行问题日渐显现。

（二）医保基金监管工作量显著增加

据统计，2015年都江堰市共有定点医疗机构168家，增幅16.67%；定点零售药店319家，增幅10%。随着“两定”机构的快速增加，医保基金监管力量明显不足。2015年都江堰市基金监管部门对“两定”机构现场检查覆盖率分别为55%、38%，无法实现全覆盖，工作任务繁重。

（三）医保基金监管专业水平有待提升

当前医保基金监管队伍普遍缺少医学等相关专业的工作人员。面对越发隐蔽复杂的医保违规行为，调查取证困难重重。

二、进一步完善医保基金监管机制的思考

调研认为，进一步健全完善医保基金监管体制机制，需要从完善“两定”退出和准入机制、社会参与、信息化建设等层面分类施策。

（一）完善“两定”机构考核和退出机制

完善医保服务协议。目前定点机构准入制度存在终身制等问题，医疗机构、药店一旦获得定点资格，除非发生严重的医保违规行为，否则就很可能永不消除。基金监管部门应按照“标准统一、赏罚分明、优胜劣汰、有进有出”的原则，进一步完善医保服务协议，对“两定”机构从用药管理、信息系统管理等方面综合考评。

施行末位淘汰机制。根据“两定”机构综合考评情况，对分值未达到服务协议要求或得分最差的“两定”机构给予一定期限的整改观察期，对整改观察期仍未整改到位的撤销其医疗保险定点服务资格。

（二）完善“两定”机构准入机制

建立公开透明的评估准入机制。2015年底，我国全面取消了“两定”资格审查事项取消定点资格的审批，有利于促进医疗机构公平竞争。但取消“两定”资格审查并不是要取消协议管理，只有进一步加强和完善协议管理，才能规范医疗服务行为，更好地维护参保人员合法权益。

不断完善服务协议。除了明确服务范围、服务内容、费用结算等基本内容外，还要体现总额控制指标、具体付费方式和标准、费用审核和控制等内容，探索按人头、病种定额付费，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。

（三）推动医保管理信息化建设

进一步对社保基金监管软件优化升级，完善对医保基金的动态监控机制。及时向定点医疗机构提供预警和疑点信息，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围。

加强数据分析研判，强化重点信息监控。对医务人员，要重点分析服务人数、人次和增长情况，药品处方情况以及次均费用和总费用的增长情况。重点检查有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员。对参保人员，则要重点对就医频次、购药数量和金额等信息进行分析，有针对性地进行监控。

（四）规范医疗机构事中事后监管工作

建立医保监管对象信息库。根据实际，按照医保基金总控份额、定点医疗协议监管内容、重点监管领域或违规行为等类别，逐步建立定点医疗机构监管对象信息库。定点医疗机构所有监管事项都要纳入监管范围，所有定点医疗机构都要进入监管范围。

建立并实行定点医疗机构随机抽查机制。定期进行执法检查，检查对象由纪检部门从监管对象信息库中随机抽取，对抽查中发现的定点医疗机构违法违规行为，要依法加大惩处力度，形成有效震慑。

完善基金监督管理体系，实现对医保基金的再监督。社会保障、财政和审计、卫生等行政部门要依据社会保险法律、法规和部门权限，分别对医保基金的收支情况进行监督和检查，建立相应的监督管理和制约机制。

（作者单位：都江堰市人力资源和社会保障局）