隆突性皮肤纤维肉瘤3例报告并文献回顾

王晓阳，褚小玲，张 红，朱 英，孙立元，狄 梅，吕雪莲，赵 琳

隆突性皮肤纤维肉瘤（dermato fi brosacoma protuberans，DFSP）是一种发生于皮肤的低度恶性肿瘤。初期临床表现无特异性，缓慢生长，容易误诊。现报告近6年就诊于我科的3例DFSP，并结合有关文献对其临床病理特征、组织发生及鉴别诊断等进行探讨。

1 临床资料

1.1 病例资料

病例1，患者男，50岁，左膝肿物16年。现病史：患者16年前，发现左膝一红色皮损，黄豆大小，与皮面相平，不伴瘙痒和疼痛，未予特殊诊治。此后皮损逐渐增大变硬，并高出皮面，颜色逐渐加深，易破溃出血，局部曾有脓液流出，呈颗粒状。就诊1周前患者自觉皮损较前增大。既往史及家族史：既往体健，家族成员中无类似疾病患者。体格检查：一般状况良好，系统检查未见异常。皮肤科检查：左膝关节下方可见一暗红色疣状结节，表面覆有较厚鳞屑（图1）。身体其他部位未见类似皮损。皮损组织病理检查：表皮角化过度，棘层肥厚，皮突下延，真皮乳头层血管扩张，真皮全层可见致密的梭形细胞增生，部分呈席纹状。可见少许有丝分裂像。沿结缔组织间隔浸润，且累及皮下脂肪组织。真皮浅层可见淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞浸润（图2）。免疫组化染色结果：CD34（+），S-100（+）。诊断：DFSP。治疗：行皮损扩大切除手术，切缘距肿物边缘＞3 cm。术后随访6年，无复发。

病例2，患者男，59岁，背部皮肤肿物10余年。现病史：患者10余年前发现背部一肿物，不伴痒痛，未予特殊处理。数年前患者自觉皮损逐渐增大，未觉破溃，后出现萎缩，且压痛逐渐明显。既往史及家族史：既往体健，家族成员中无类似疾病患者。体格检查：一般状况良好，系统检查未见异常。皮肤科检查：背部可见一凹陷性萎缩性斑块，表面可见多个米粒大小结节（图3）。身体其他部位未见类似皮损。皮损组织病理检查：表皮突下延，真皮乳头层血管扩张，真皮全层可见致密的梭形细胞增生，部分呈席纹状。真皮下弹性纤维变性（图4）。免疫组化染色结果：CD34（+），Vimentin（+），S-100（-），Lysozyme（-），CD68（-）（图5）。诊断：DFSP，萎缩型。治疗：行皮损扩大切除手术，切缘距肿物边缘＞3 cm。术后随访3年，无复发。

病例3，患者女，39岁，腰背部斑块10余年。现病史：患者10余年前无意中发现腰背部有一斑块，黄豆大小，稍硬，无任何感觉，未予特殊处理。后皮损逐渐增大且变硬。既往史：半年前诊断为甲状腺乳头状癌，手术切除，余无其他系统疾病史及手术史。家族成员中无类似疾病患者。体格检查：一般状况良好，系统检查未见异常。皮肤科检查：腰部可见一暗红色斑块，表面可见疣状增生性结节（图6）。身体其他部位未见类似皮损。皮损组织病理检查：表皮下真皮全层梭形细胞增生，细胞轻度异形，可见少许核分裂像，呈席纹状排列，可见残留汗管结构，符合梭形细胞肿瘤（图7）。免疫组化染色结果：CD34（+），Bcl-2 （弱+），S-100（-），GFAP（-），DESMIN（-），SMA（-）（图8）。诊断：DFSP。治疗：行皮损扩大切除手术，切缘距肿物边缘＞5 cm。术后随访1年，无复发。

图1 隆突性皮肤纤维肉瘤患者(例1)左膝内侧皮损

图2 隆突性皮肤纤维肉瘤患者(例1)皮损组织病理（HE染色）

图3 隆突性皮肤纤维肉瘤患者（例2）背部皮损

图4 隆突性皮肤纤维肉瘤患者（例2）皮损组织病理（HE染色×25）

图5 隆突性皮肤纤维肉瘤患者（例2）免疫组化组织病理（SP法×25）

图6 隆突性皮肤纤维肉瘤患者(例3) 背部皮损

图7 隆突性皮肤纤维肉瘤患者(例3)皮损组织病理（HE染色）

图8 隆突性皮肤纤维肉瘤患者(例3)免疫组化组织病理（SP法×20）

2 讨论

DFSP是一种生长缓慢的局限性纤维肉瘤，低度恶性，局部复发率高，病程呈缓慢进展。1890年Sherwell和Taylor分别描述了这种肿瘤。1924年Darier和Ferrand将其描述为进展性和复发性真皮纤维瘤。1925年 Hoあman 将其命名为DFSP[1]。

关于DFSP的确切发病机制尚不清楚，细胞遗传学分析认为DFSP存在17、22号常染色体易位[2]。

DFSP发病高峰年龄为20～50岁，少数发生于儿童，男性多见。有研究报道黑色人种发病率高于白色人种[3]。多数患者发生于躯干，其次累及四肢近端，头颈部较少见。

DFSP起初多为单个无症状的小斑块、结节，呈紫色、红-蓝色或者咖啡色，质韧、活动可，中后期可出现多个坚实小结节，并可相互融合，形成较大、不规则的隆起结节，表面皮肤多萎缩变薄，血管易见，呈淡红、青紫色，可伴有脓性渗出物或者破溃形成溃疡。DFSP病程缓慢进展，损害逐渐增大、融合，可有多个卫星结节。一般无自觉症状，个别有轻度或中度疼痛，随着皮损生长，疼痛逐渐明显[4,5]。肿瘤通常隆起于皮面，反复复发和长时间的肿瘤也可呈侵袭性生长，侵及筋膜、横纹肌、骨膜和骨骼。

DFSP典型的组织病理改变为相对单一的均质梭形细胞围绕胶原纤维或小血管呈车辐状或席纹状排列，核分裂像较少，胞质少，异质性不明显，真皮乳头往往受侵犯，表皮及附属器萎缩[4]，瘤组织常浸润皮下脂肪组织内形成蜂窝状结构。在大体组织病理上可分为4型：普通型、黏液型、纤维肉瘤型、色素型。还有粒细胞型、肌型、萎缩型、含巨细胞成纤维细胞瘤型等少见型[6]。

1993年CD34在DFSP中的免疫反应性被发现。目前，CD34（+）是DFSP主要的免疫组化标志。由于DFSP不常见，临床症状不明显，临床医生缺乏相关诊疗经验，故误诊率很高，临床上不同时期的DFSP常被误诊为：瘢痕，硬斑病，硬斑病样基底细胞癌，萎缩性皮病，血管畸形，皮脂腺囊肿，脂肪瘤，神经纤维瘤等。DFSP确诊主要依赖于组织病理学检查[5]和免疫组化检查，但也应当注意采集完整病史和完善患者系统检查。

DFSP首选的治疗方法是外科手术切除。通常手术后复发率在20%左右，Mohs显微外科手术的复发率＜1%[6]，多次复发后可能发生肿瘤转移。有研究显示，切除范围距离肿瘤边缘5 cm时复发率可＜5%[7]，因此在条件允许的情况下，切除范围越大复发率越小。在病变发生早期进行广泛性切除治疗，是治疗DFSP成功的关键。但是在头面部、颈部肿瘤或者儿童，无法使用这种尽可能扩大切除范围的方法，而需要选择Mohs手术。同时，由于DFSP很少发生淋巴结转移，因此一般不需要行预防性淋巴结清扫。虽然DFSP对放疗敏感，但目前放疗仅用于不能切除的病灶或术后组织病理切缘阳性患者的辅助治疗[2]。

近年有研究者发现，酪氨酸酶抑制剂（tyrosinase inhibitor，TKI）如甲磺酸伊马替尼，可以诱发肿瘤细胞的凋亡和肿瘤实体的完全破坏，可以作为手术切除之前的辅助性治疗，从而为经受不起根治性手术的、已有转移或晚期DFSP患者提供了一种崭新的替代性治疗[8-10]。

本文3例患者中，例1皮损发生在四肢（并非DFSP最好发部位），例2和例3以萎缩性斑块和瘢痕样皮损（并非最常见临床表现）就诊，因此首诊医生均未考虑为DFSP，而是在行组织病理和免疫组化检查后确诊。因此，学习认识DFSP的临床表现和发病过程，掌握DFSP的组织病理和免疫组化染色的特点，将有助于临床医生及早进行鉴别诊断。本文3例患者在治疗上均采取扩大切除术，术后组织病理切缘阴性，随访至发稿时未有复发。但由于本病十分容易复发，且多次复发后可能发生转移，故还应对患者继续进行长期随访。

【参 考 文 献】

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