腹腔镜胃肠肿瘤手术特有并发症分析及防治探讨

汪 洋

河南大学淮河医院 普外科，河南 开封 475000

腹腔镜胃肠肿瘤手术特有并发症分析及防治探讨

汪 洋

河南大学淮河医院 普外科，河南 开封 475000

〔目的〕分析腹腔镜辅助胃肠道肿瘤手术患者特有并发症发生情况，探讨其临床原因及相应的预防措施。〔方法〕选取本院2012年1月至2015年7月入组进行腹腔镜胃肠道肿瘤手术的410例患者为研究对象，分为前、后两阶段进行比较分析。〔结果〕入组的410例患者中，其中2012年1月至2014年1月279例，2014年7月至2015年7月131例，腹腔镜手术发生特有并发症24例，发生率为5.8%，其中气腹相关并发症3.6%，穿刺相关并发症2.2%，所有并发症均为轻型并发症，未出现重大并发症。〔结论〕腹腔镜手术特有并发症与手术难度、手术种类及医师手术经验有关，提高临床医生对并发症的认识以及进行正规腹腔镜技能和手术技巧操作训练，可减少并发症的发生。

腹腔镜技术；胃肠道肿瘤；特有并发症

胃肠道肿瘤是最常见肿瘤类型之一，成为危害居民健康的主要恶性肿瘤。根据当前医疗技术水平，针对胃肠道肿瘤患者的主要治疗方式仍以手术切除为主。从上世纪90年代第1例腹腔镜右半结肠手术和腹腔镜胃癌根治术开展以来，腹腔镜手术具有切口小、疼痛轻、活动早、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点被越来越多的临床医生接受[1]。但是，腹腔镜手术同样存在术后并发症，且与传统的开腹手术相比更具特殊性。现将我院2012年1月至2015年7月收治的410例普外科腹腔镜胃肠道肿瘤手术患者术后相关并发症进行分析，探讨其发生原因及防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院 2012年1月至2015年7月收治的普外科腹腔镜胃肠道肿瘤手术患者，病例纳入标准:①所有纳入研究的患者经病理学或细胞学检查证实为胃肠道肿瘤；②患者心、肝、肾、肺等重要器官的功能维持在正常水平;③无明确手术禁忌证;④所有患者已经签署知情同意书。年龄、性别等一般资料比较无统计学意义。实验对象均签署知情同意书，经院医学伦理委员会决议通过。

1.2 方法

1.2.1 回顾性分析 对2012年1月至2014年1月本院腹腔镜胃肠道肿瘤手术患者相关特有并发症(气腹相关并发症、穿刺相关并发症)的发生率、影响因素进行分析，设计解决措施，避免或降低其风险性。本研究设计避免或降低气腹相关并发症、穿刺相关并发症风险，各项措施均经过科室副主任医师以上职称并有100例以上腹腔镜手术经验者，并由胃肠道肿瘤手术操作专家组共同确认其可操作性及安全性。

选择2014年7月至2015年7月收治的普外科腹腔镜胃肠道肿瘤手术患者，按照入组标准筛选出131例患者为观察对象，统计腹腔镜胃肠道肿瘤手术患者相关特有并发症(气腹相关并发症、穿刺相关并发症)的发生率。

1.2.2 观察指标 ①气腹相关并发症(恶心呕吐、皮下气肿、肩痛、高碳酸血症、下肢深静脉血栓形成、气体栓塞、纵膈气肿、气胸)；②穿刺相关并发症(皮下血肿及瘀斑、感染、脂肪液化、穿刺孔疝、穿刺性内脏器官的损伤、穿刺孔肿瘤种植转移)。

2 结果

2.1 2012年1月至2014年1月腹腔镜胃肠道肿瘤手术相关特有并发症比较

2012年1月至2014年1月本院腹腔镜胃肠道肿瘤手术患者279例患者，其相关特有并发症发生情况如下：气腹相关并发症中大多为术后肩部等非手术切口性疼痛及恶心、呕吐等不良反应及局部皮下气肿；穿刺相关并发症中大多为皮下血肿、瘀斑、穿刺部位感染及脂肪液化，见表1。

表1 腹腔镜胃肠道肿瘤手术相关特有并发症比较

2.2 2014年7月至2015年7月腹腔镜胃肠道肿瘤手术相关特有并发症比较

2014年7月至2015年7月收治的普外科腹腔镜胃肠道肿瘤手术患者，经术中应用预防措施，大大降低了气腹相关并发症及穿刺相关并发症发生率，无1例出现相关重大并发症，见表2。

表2 腹腔镜胃肠道肿瘤手术相关特有并发症比较

3 讨论

3.1 气腹相关并发症临床因素及预防措施

3.1.1 皮下气肿 建立人工气腹时气体经穿刺孔或手助切口旁逸入腹壁软组织，或手术时间长，注入CO2量过大，腹内压过高，使CO2逸出至腹膜外或解剖薄弱部，引起皮下气肿，多见于肥胖患者。主要表现在穿刺孔附近出现局部刺痛或胀痛，且在活动、深呼吸及咳嗽时加剧，局部皮肤有皮下捻发音并伴有压痛。预防措施主要有：在气腹针穿刺完成后，开始注入CO2前仔细观察气腹针位置，以确定气腹针是否进入腹腔，并排除脏器损伤后方可匀速灌注CO2，若发现穿刺口渗血可在穿刺口缝合或用纱布加压；设置合理大小的穿刺孔及手助切口，尽量缩短手术时间及避免长时间腹内高压；对腹壁松弛的患者，不需特殊处理，但应向患者及家属解释原因，消除其思想顾虑，鼓励患者多翻身，给予患者被动床上运动，采取半卧体位，并尽早下床活动，增加血液循环，促进气体吸收。

3.1.2 高碳酸血症 腹腔镜手术中，由于人工气腹的建立，腹膜能迅速吸收一部分CO2，造成高碳酸血症。由于体位及腹腔压力增高，导致膈肌升高，造成肺功能的减弱，患者可出现心率、呼吸加快，血压升高，严重会产生烦躁、乏力、呼吸浅慢、肌肉震颤等酸中毒症状。预防措施主要有：在建立气腹时应从低流量开始，缓慢充气，手术过程中尽量维持较低的气腹压力；术中严密观察和监测，如出现低氧血症时应给予高浓度大流量的氧气，必要时暂停充气；术后常规给予低流量吸氧，促进CO2排出，麻醉清醒后鼓励患者早期活动及呼吸锻炼。

3.1.3 胃肠道症状及牵涉痛 腹腔镜术后肩部等非手术切口性疼痛及恶心、呕吐等不良反应目前最可能的原因是由于碳酸对膈神经的刺激及高压气腹对膈肌的损伤及炎性反应引起的。这些不良反应容易导致术后水电解质紊乱、肺部感染、切口愈合延迟、术后恢复慢等，增加患者各种负担。预防措施主要有：在建立气腹时应从低流量开始，缓慢充气，手术过程中尽量维持较低的气腹压力；术中尽量避免腹壁向上过度牵拉，尽量缩短手术及术中头低脚高的体位时间；术毕关闭各切口前尽量排出腹腔内气体，术后常规给予低流量吸氧，早期采取半卧位，促进腹腔CO2气体吸收入血，减轻与膈肌的接触；必要时给予镇痛药物。

3.1.4 下肢深静脉血栓形成 腹腔镜结直肠癌手术往往游离范围广，手术野的暴露依靠调整患者体位，过度的体位调整，加上持续性气腹压力，可使腔静脉回流阻力增加，血流速度减慢，膈肌上抬，心肺活动受限，导致血液动力学改变。同时，持续气腹导致下肢静脉扩张，血液淤滞，血管内压力增高，静脉压力增高使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维裸露，从而诱发血栓形成。患者可出现患肢疼痛、凹陷性水肿、压痛、浅静脉扩张等症状。预防措施主要有：术中气腹应维持在低而适中的压力水平，手术操作尽量避免直接对血管的挤压、刺激；术后可鼓励患者床上做四肢主动运动，特别是双下肢的活动，早期下床活动；对静脉淤滞患者可采用下肢加压疗法，比如穿弹力袜或用弹力绷带，促进静脉血液回流；对于血液高凝状态可采用低分子肝素钠等抗凝药物预防；注意观察患者下肢血液循环情况，有下肢疼痛、水肿等可疑症状时尽早做血管彩超等明确诊断，对已发生的深静脉血栓给予溶栓治疗。

3.2 穿刺相关并发症临床因素及预防措施

3.2.1 穿刺性内脏器官的损伤 腹腔镜手术时，气腹针穿刺、建立气腹以及在腹壁上建立第一个穿刺孔的过程均不是在直视下进行，带有一定的盲目性，因此，容易并发血管、肠管的损伤，后果较为严重。预防措施主要有：第一穿刺点由布巾钳提起腹壁使之与腹内脏器有一定的距离，从脐孔下缘进针,进入皮下后紧贴脐部皮下组织,直视下到达脐孔底部后再垂直进针, 这时有一次突破感,表明穿刺针已进入腹腔,穿刺成功，在建立气腹后再行穿刺置入其他鞘管，可避免直接危及生命的重大并发症发生。

3.2.2 穿刺孔及手助孔的肿瘤种植转移 近年来，穿刺孔及手助孔的肿瘤种植转移一直对腹腔镜技术应用于胃肠道肿瘤手术中的安全性构成威胁，目前，对此机制的研究尚不明朗，主要有以下几种原因[2-3]：手术操作引起的直接种植；气腹穿刺孔的“烟囱作用”导致的播散；穿刺部位的血源性转移等。预防措施主要有：遵循严格的无瘤技术，手术过程尽量减少对肿瘤的推挤,不直接钳夹肿瘤组织；所有穿刺套管均应缝线固定或使用带螺纹的防滑脱套管，防止气腹漏气；取标本的小切口用塑料膜保护，避免肿瘤拖出时接触切口造成种植，术后在撤消CO2气腹时应打开套管阀门使CO2从套管内逸出，放尽气体后方可拔除套管。

腹腔镜技术在手术中的应用已20多年，腹腔镜技术在胃肠道肿瘤手术中的应用比起传统开腹手术具有切口小、疼痛轻、活动早、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点，受到广泛青睐[4-7]。若手术中处理不当，可对患者的身体造成严重伤害，甚至危及患者生命。腹腔镜手术并发症的发生与手术方式、手术部位、既往手术病史、医师操作手术水平、手术器械等有关[8-12]。本研究探讨的气腹相关并发症及穿刺相关并发症是腹腔镜操作中的常见并发症，通过提高临床医生对并发症的认识以及进行正规腹腔镜技能和手术技巧操作训练可有效降低其发生率。

综上所述，腹腔镜技术是一项专业性、技术性很强的内窥镜技术，如何发挥腹腔镜技术的优势，有效预防和减少并发症，使腹腔镜技术更好地为医疗服务，仍是我们今后工作中需要继续探讨的问题。

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[责任编辑 时 红]

Analysis of Specific Complications Due to Laparoscopic Resection of Gastrointestinal Cancer and Preventive Measures

WANG Yang

Department of general surgery, Huaihe hospital of Henan Uninersity， Kaifeng 475000, China

〔Objective〕The aim of this study is to analysis the incidence of specific surgery-related complications due to the laparoscopic assisted gastrointestinal cancer operation and to discuss the clinical factors and corresponding prevention measures.〔Methods〕410 patients with gastrointestinal cancer who received laparoscopic assisted surgery enrolled into this study in our hospital, and divided into two stages before and after the comparative analysis.〔Results〕Of totally 410 patients investigated, 279 Cases received laparoscopic assisted surgery, 131 Cases received laparoscopic assisted surgery. The laparoscopic specific surgery-related complications occurred in 24 cases with the incidence rate of 5.8%，Pneumoperitoneum related complications rate was 3.6%, Puncture related complications rate was 2.2%. ALL the complications are minor complication, none of major complication case.〔Conclusion〕Laparoscopic specific surgery-related complications was relative with the operative difficulties, operation type and surgical experience．These complications could be reduced through correct understanding of the reasons, improving the skills and techniques and proper training in laparoscopic surgery．

laparoscopy；gastrointestinal cancer；specific surgery-related complications

1672-7606(2017)01-0041-04

2016-12-10

开封市科技发展计划项目 (1503089)

汪洋(1985-)，男，河南开封人，硕士，医师，从事临床外科工作。

R735

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