完善城镇职工医疗保险个人账户功能的探索

于兆芳

摘要：职工医疗保险个人账户（以下简称“个人账户”）是医疗保险机构为参加基本医疗保险个人设立的、用于记录本人医疗保险筹资和偿付本人医疗费用的专用基金账户。个人账户设立的历史背景和功能作用有其特殊的历史背景。特别在改革之初，有效的提高了职工参与到医保中的积极性，使改革压力大大减轻，有效避免了社会出现动荡的现象，同时还保证了劳保医疗和公费向城镇职工医保制度的平稳过渡。

关键词：城镇职工；医疗保险；个人账户功能

上世纪九十年代是我国经济体制出现转轨的重要时期，要推进体制改革，维护社会的稳定就要建立起科学社会保障体系，以更好的适应社会主义市场经济体制。个人账户设立最初的目的就是将公平、效率和共济充分结合起来。效率体现在个人账户中，公平和共济体现在统筹基金上。将现收现付机制和部分积累制进行有效结合，将个人责任与政府和社会进行有效的结合。通过一段时间的实践，证明设立个人账户对于我国医保制度改革的顺利推进起到了重要的作用。

一、城镇职工医疗保险个人账户功能分析

城镇职工医疗保险个人账户的第一个功能为支付费用。医保基金的一个重要组成部分就是个人账户，参保人员可以用其来支付特定的医疗费用，具体内容包括住院治疗时起付标准以下的医疗费用，定点医疗机构门诊的费用以及在定点零售药店买药时的费用，同时还包括个人自费的起付标准以上、最高支付标准以下的费用。二是自我约束功能。个人账户的资金大部分来自于个人，归个人所有和支付，并且可以结转使用和继承。通过明确个人账户的所有权属性进而促使个人约束自己的医疗行为，同时明确个人责任，控制医疗消费支付。三是储蓄积累功能。个人账户中的资金属于个人财产的一部分，其中本金和利息归个人所有；持卡人因死亡等终止保险关系的，个人账户余额可一次性支付给本人或法定继承人。四是缓解医保基金支付压力功能。各地医保部门根据要求确定了统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付；统筹基金可以用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，个人也要负担一定比例。

二、完善城镇职工医疗保险个人账户功能的对策

（一）个人账户的支付范围

第一，用于支付参保人在医保定点医疗机构就医时发生的个人支付部分（含统筹基金支付范围内的自负部分和范围外的自付部分）。临沂市《临沂市人民政府办公室关于调整城镇基本医疗工伤生育保险有关政策的通知》（临政办发【2014】5号文）规定“城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户余额（社会保障卡余额）可用于支付个人住院、门诊慢性病起伏和应由个人负担的医疗费用”。第二，用于支付在定点零售药店购买的药物、医疗用品费用。山东省《关于印发《山东省城镇职工基本医疗保险费用结算管理指导意见》的通知》（鲁政发〔2004]2号）规定：“对使用IC卡（或磁卡）实现微机联网地区，定点医疗机构或者定點零售药店在门诊结算费用时，通过刷卡从个人账户中核减。

（二）结合个人账户UI健康管理，扩大个人账户的支付范围

第一，可以用来支付流感疫苗、狂犬病疫苗以及各种肺炎疫苗等预防性疫苗费用（国家扩大免疫规划以外），从源头上阻断传播源，避免感染并节约医疗费用；同时，将参保人到定点医疗机构进行健康体检，购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅等费用纳人了个人账户可支付的范围，提高参保人自我健康管理意识和理念。第二，用于支付参保人锻炼健身费用苏州市“阳光健身卡”工程：从2007年起，苏州市参保职工的个人账户如果达到一定的余额，可以秉持自愿的原则，将其中的一部分金额用于健身消费，持有健身卡的人可以在市区中任一指定的健身场馆刷卡进行锻炼，此外还可以享受优惠[2]。

（三）扩大个人账户的保障对象

医保家庭账户指家庭直系亲属之间，医保个人账户上的钱可通用。医保家庭账户可使累积资金功能得到充分挖掘和延伸，有利于发挥职工与居民医保制度间的共济功能，其支付范围主要包括两个方面。第一，可以用于参保人的亲属参加城乡居民基本医疗保险费用支付，镇江市明文规定：“参保人员领取失业保险金或者其直系金属领取失业保险金期间，如果参加统账医保采用的个人方式，在缴纳参保费用时可以采用二级账户资金进行互相帮助，这些费用类型主要包括住院医疗补助保险金、大病医疗统筹金以及个人补中断部分费用等”。第二，用于支付家庭其他成员医药费用。深圳市规定：“若个人账户的月积累超过了市区内的月上岗平均工资，超过的部分不但可以用于支付自身的医疗费用，还可以用于支付参与本市医疗保险的父母、子女、配偶就诊时的医疗费用以及各种健康体检费用等”

三、结语

总而言之，医保个人账户政策曾为职工基本医保制度的建立和完善发挥了积极的作用，目前对于缓解医保基金的支付压力，保证医疗保险持续稳定发展也起到了关键作用。因此，必须理性分析和妥善处理个人账户问题，个人账户在使用时要严格遵守完善、肯定、加强和拓展的原则，从而更好的发挥个人账户的积极作用。

参考文献：

[1]孙宇.西藏城镇职工基本医疗保险个人账户功能分析[J].现代商贸工业，2016（15）：128-129.

[2]杨辉.城镇职工基本医疗保险个人账户的功能与改进[J].安徽行政学院学报，2014（05）：105-112.

（作者单位：郯城县社会保险事务管理中心）