胃低级别上皮内瘤变和肠上皮化生的相关因素分析

丁向萍　陈丽　张锦华　庄剑波　赵钰　张富花

[摘要]目的通过对胃癌前疾病的胃镜下诊断及病理诊断结果资料分析，了解内镜诊断与病理诊断之间不一致性，进一步提高内镜诊断的准确率。通过分析胃低级别上皮内瘤变（low-grade intraepithelial neoplasiaLGIN）和肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）与萎缩性胃炎、胃溃疡及胃息肉的相关性，提示癌前疾病的治疗和随访是预防胃癌的关键环节。方法回顾性分析甘肃省第二人民医院2011年5月～2015年3月胃镜下诊断萎缩性胃炎71例，胃溃疡317例，胃息肉70例，内镜下取活检组织、息肉切除及内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosa resection，EMR）进行病理检查，判断胃镜及病理诊断癌前疾病的符合率，以及病理诊断不同癌前疾病伴发低级别上皮内瘤变和肠上皮化生的风险性。结果胃镜与病理诊断胃息肉的符合率为90.7%，萎缩性胃炎的符合率为87.5%和胃溃疡的符合率为60.1%。萎缩、溃疡及息肉伴发低级别上皮内瘤变和肠上皮化生差异有统计学意义（P<0.05）。结论目前癌前病变的诊断仍以病理诊断为主，内镜诊断与病理诊断仍有一定的差异。萎缩性胃炎伴发低级别上皮内瘤变和肠上皮化生的比率高于胃溃疡及胃息肉（P<0.05）。因此，对溃疡、萎缩及息肉的干预、逆转低级别上皮内瘤变和肠上皮化生有很大的临床意义，对胃癌的预防有积极的意义。

[关键词]胃溃疡；萎缩性胃炎；胃息肉；低级别上皮内瘤变；肠上皮化生

[中图分类号]R735.2

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2016）23-19-03

胃癌前病变主要有低级别上皮内瘤变及肠上皮化生。胃癌前疾病主要有胃溃疡、萎缩性胃炎及胃息肉。1978年慢性萎缩性胃炎（CAG）被WHO列为胃癌的一种癌前状态。尤其是伴有中、重度异型增生和（或环完全型IM者被认为是重要癌前病变。大约15%～30%低级别上皮内瘤变可能发展为高级别上皮内瘤变或者癌。胃溃疡、萎缩性胃炎及胃息肉往往同时存在低级别上皮内瘤变。预防低级别上皮内瘤变进一步发展为高级别上皮内瘤变，即对癌前疾病的防治及随访是预防胃癌的发生的关键环节。

1.资料及方法

1.1一般资料

回顾性分析甘肃省第二人民院2011年5月～2015年3月胃镜下诊断萎缩性胃炎、胃溃疡及胃息肉患者资料。胃镜诊断胃溃疡317例，男231例，女86例，年龄（57.5±13.3）岁；萎缩性胃炎71例，男48例，女23例，年龄（60.1±13.5）岁；胃息肉70例，男30例，女40例，年龄（55.2±11.4）岁。所有病例进行病理检查，排外病理诊断胃癌和高级别上皮内瘤变。病理诊断溃疡145例，伴发低级别上皮内瘤变82例（56.6%），伴发肠上皮化生36例（25.1%）。病理诊断萎缩性胃炎29例，伴发低级别上皮内瘤变27例（93.1%），伴发肠上皮化生26例（89.7%）。病理诊断胃息肉29例，伴发低级别上皮内瘤变14例（48.3%），伴发肠上皮化生6例（20.7%）。

1.2方法

患者签署知情同意书，胃镜诊断萎缩性胃炎、胃溃疡或胃息肉，在病变处用OLYMPUS活检钳钳取病变组织，对胃息肉行息肉切除或内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection EMR）组织，进行HE染色。

1.3统计学方法

采用SPSSl7.0软件进行统计学分析，计数资料以百分比表示，采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1内镜与病理诊断胃溃疡、萎缩性胃炎和胃息肉的符合率

符合率为（内镜和病理诊断阳性例数+内镜和病理诊断阴性例数/所有入选病例数×100%），纳入病例总数458例，内镜白光直视下诊断胃溃疡灵敏度96.5%，特异度43.5%，与病理诊断胃溃疡的符合率为60.1%，内镜白光直视下诊断萎缩性胃炎的灵敏度72.4%，特异度88.3%，与病理诊断萎缩性胃炎的符合率为87.5%，内镜白光直视下诊断胃息肉的灵敏度96.6%，特异度90.5%，与病理诊断胃息肉的符合率为90.7%。见表1。

2.2病理诊断胃溃疡、萎缩及息肉伴发低级别上皮内瘤变和肠上皮化生的比率

病理诊断是胃癌前病变诊断的金标准，根据病理检查结果，萎缩伴发LGIN为93.1%，伴发IM为89.7%，溃疡伴发LGIN为56.6%，伴IM为25.5%，息肉伴发LGIN为48.3%，伴发IM为20.7%，萎缩伴发LGIN及IM的比例高于溃疡和息肉伴发LGIN及IM（P<0.05）。见表2。

3.讨论

胃黏膜癌变是一个多步骤、渐进的过程，目前认可的模式是：慢性萎缩性胃炎一肠上皮化生一低级别上皮内瘤变→癌变。病理诊断是金标准。低级别上皮内瘤变是指上皮结构和细胞学形态异常局限于上皮的下半部。胃镜在胃癌前疾病的诊断中起到很大的作用，但上述资料表明与病理诊断有一定的差异。胃溃疡、萎缩性胃炎及胃息肉在内镜下有典型的图像特点，但与病理诊断符合率分别为60.3%、87.3%及90.8%。有报道称组织病理与内镜直视诊断萎缩性胃炎的符合率为66.7%，低于我院符合率87.3%。其中以胃体萎缩为主的病例中IM及LGIN比例更高，可能提示胃体为主黏膜发生萎缩时，癌变风险可能更大。该类患者内镜检查时如单纯行胃窦活检，容易造成漏诊。内镜表现红斑、出血、糜烂、白相为主均不同程度检出黏膜萎缩、肠上皮化生和低级别上皮内瘤变，其中自相为主诊断萎缩、肠上皮化生和低级别上皮内瘤变特异度最高，且其联合糜烂或出血后诊断灵敏度提高。本组资料显示胃镜对胃溃疡诊断特异度低，主要与活检标本有关。提示在临床中溃疡的诊断应以内镜为主，病理诊断主要用于区别良性和恶性。胃镜检查与病理诊断不符合的原因可能与以下因素有关：（1）内镜医师取活检的部位、病检组织小有关，可利用NBI及放大内镜根据血管及微腺管变化精准活检。（2）增大活检组织标本，如EMR或ESD，进一步提高胃癌前病变的诊断准确率。根据以上资料，无胃黏膜萎缩，有溃疡及息肉存在时，可伴IM和LGIN。故癌症演变的过程不完全为萎缩→肠化→低级别瘤变→癌变，腺瘤性息肉是目前公认的重要癌前病变，发生癌变的概率为3.4%～75.0%。胃息肉癌变的风险与息肉大小、息肉数目、病理类型等有关，随息肉增大、数目增多而风险增高，增生性息肉和腺瘤性息肉都具有潜在的恶变的可能。故溃疡愈合后再次行粘膜活检和息肉内镜下切除是有必要的。萎缩性胃炎伴发低级别上皮内瘤变和肠上皮化生的比率高于胃溃疡及胃息肉（P<0.05），提示萎缩性胃炎的治疗更有必要。有报道认为萎缩性胃炎每年的癌变率约为0.5%～1%。黏膜萎缩的程度和部位与胃癌的发生风险密切相关，随着程度加重、范围扩大（涉及胃体、全胃），癌变风险相应增大。Hp的持续感染引起胃黏膜局部的炎症反应是导致胃溃疡的主要原因，Hp长期作用可使胃黏膜发生萎缩性炎症及肠上皮化生。慢性炎症中的胃黏膜处于一种反复损伤修复状态，炎症细胞释放的氧自由基导致基因结构损伤和功能改变，DNA错误复制和错配修复概率增加，从而极易引发自身基因突变。炎症是由致炎因子直接作用，或由炎症過程中发生的局部血液循环障碍和免疫机制介导，是引起低级别上皮内瘤变及肠上皮化生的主要原因，其次为溃疡、萎缩及息肉。清除炎症产生的原因及对胃癌前病变密切监测和有效的处理是预防早期胃癌的关键。