中医肾脏病临床研究的几个关键问题＊

赵 静，孙 伟

（江苏省中医院肾内科 南京 210029）

中医肾脏病临床研究的几个关键问题＊

赵 静，孙 伟＊＊

（江苏省中医院肾内科 南京 210029）

中医肾脏病的临床研究长期以来争议较多，关键在于临床研究方向不甚明确。基于长期的中医肾脏病临床研究实践，我们主张将肾脏病分成复合证型，有利于研究的设计与统计分析，可提高临床研究的实际操作性；治法方面，温阳药的应用、祛风湿法与清热解毒利湿法的鉴别，扶正法的地位，治则的组合及其应用时点等值得进一步研究。相关中药的研究是较为常见的切入点，临床疗效评价体系尚有待进一步健全。总之，中医临床研究要从临床需求出发，以问题为导向设计方案，有体系、有步骤的实施，才能提高研究的水平。

肾脏病 中医药 临床研究证型规律治法探索药物研究评价体系

中医药在治疗肾脏疾病方面具有很好的疗效和优势，受到了广泛的肯定，但中医肾脏病的临床研究却争议颇大，从研究设计到结论都能得到行业内认可的中医肾病临床研究少之又少。究其原因，除了研究设计缺陷和实施操作过程中的不严谨之外[1]，最重要的是没有真正明确临床研究的问题。做这项研究的目的是为了解决临床中什么问题？这是临床研究的意义所在，而对于临床问题的提炼是广大中医临床医生的短板。笔者思考如下：

1 证型规律

对于疾病中医证型规律的总结是中医临床常见的研究方向。中医肾脏病证型规律的研究，不仅可以调查人群中各证型的分布比例[2]，还可以通过对患病比例的探索得到各种证型发病和预后情况，这对于肾脏病的防治有重大意义，因此，该方向的中医临床研究非常有意义。“三高”（发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高）和“三低”（全社会对慢性肾脏病的知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低）[3]是肾脏病的特点，提示了肾脏病治疗的迫切性和复杂性。中医药经过长期的临床实践证明，在延缓慢性肾脏病疾病进展、抑制激素和免疫抑制剂毒副作用等方面有很大优势。中医将肾脏病的发病机理诠释为“本虚标实”，病位在肺、脾、肾。“本虚”既涵盖了病位，又包含气、血、阴、阳，“邪实”包括水湿、湿热、瘀血、浊毒等，所以中医对肾脏病的辨证是非常复杂的。各时代的医家对肾脏病的分型都有独到的见解，辨证方法多样，包括六经辨证、阴阳辨证、病因辨证、脏腑辨证、分期辨证、本虚辨证、标实辨证等等[4]，众说纷纭，很难统一。复杂多样的分型分期可以更好的对临床病例进行诊断分析，对每一个本虚、标实的因素进行研究，同时对证型出现频率和规律的研究，对临床的治疗有重要指导作用。但复杂多变的临床证型，对于开展RCT等证据级别较高的中医临床研究的操作性很差，患者的纳入和治疗，很难统一标准，这是复杂分型进行临床研究的一个弊端。

通过总结临床经验，笔者认为肾脏病基本病机可以概括为“肾虚湿（热）瘀”[5]，在疾病过程中，随着疾病的进展，各个证型会交替出现，但均离不开“脾肾气虚，湿热瘀滞”这个大框架，只是在不同阶段，正虚邪实的侧重不同。肾脏病早期，可由于先天不足、后天失养导致脾肾亏虚、水湿内停，故偏重于“肾虚湿浊”之证；病情进展，水湿郁久化热，故偏重于“肾虚湿热”；病情后期，瘀毒内蕴证型偏重于“肾虚湿瘀”。在疾病的整个过程中，肾虚始终存在，并且由轻到重，而湿、热、瘀也同时存在，只是随着病情的进展逐渐明显。所以可以说肾脏病只有这“一个证型”。

将肾脏病简单的分成一个复合证型，有利于临床研究的设计，对于患者的纳入较为宽容，容易纳入病例，并且对于患者的治疗更易统一方药，结果的统计也更易实施，所以简捷的分型提高了临床研究的实际操作性。肾脏病是一个难治复杂疾病，临床中变化多端，简捷分型是否适用于实际患者，还需要进一步论证。并且我们不可能一下子对所有涉及的证型同步进行研究，我们只能将主要的、常见的、易操作的证型研究透了，形成经验和范式，就可以拓展到其他证型的研究。

2 治法探索

肾脏病的中医治法探索一直是临床研究的热点，但大多数仍局限在某个专方治疗肾脏病的疗效研究[6]，没有能从疾病的规律和药物的特性来归类这种治法的意义，加上样本量有限，这类的临床研究只能是昙花一现，不能对临床治疗起到整体指导作用。从目前中药在肾脏病的运用中来看，这几个治疗点是值得探索的：①温阳药的应用地位；②祛风湿法和清热解毒、清热利湿法；③扶正法则的地位；④法则的组合和应用时点。

2.1 温阳药的应用地位

肾脏病以慢性病居多，对于久病体虚，多数学者认为“阳常有余，阴常不足”，故对于肾脏病的治疗，尤其是中后期的肾病，通常以益气养阴、活血化瘀为主[7]。但临床中我们也发现，肾脏病患者使用这些药物疗效并不理想，我们发现还是因为患者阳气不足。阳气不足的原因可能跟先天禀赋不足、后天饮食失养或久病损伤阳气有关，而阳气不足一般以脾肾阳虚为主，尤以肾阳不足为著。肾阳为诸阳之本，阳气温煦功能减退，经络、脏腑的某些功能活动也因此受到抑制，气血津液运行迟缓，水液不化、阴寒内盛。故慢性肾脏病患者也常可见面色晄白，畏寒肢冷，小便清长，舌淡脉迟缓等症状。对于使用激素的患者，我们也常发现“有热像方生效”，如果患者使用激素来治疗，患者出现面色潮红、气虚变粗、皮肤湿疹、舌红苔黄等“热”象，通常说明激素治疗有效，而如果用后患者仍“波澜不惊”，则提示激素疗效较差。这也和肾阳不足抑制脏腑功能有关[8]。由此可见，温阳药在肾脏病中还是很有研究前景，应该通过中医临床研究，明确温阳药在肾脏病治疗中的地位。

2.2 祛风湿法和清热解毒、清热利湿法

肾脏病病机复杂，病程中夹杂的邪实和病理产物也很多，如何鉴别这些发病因素和病理产物也是中医临床研究很值得探讨的方向[9]。有些发病因素会转化为病理产物继续损伤肾脏，而有些病理产物相互之间很难鉴别，这些都是研究目的。如很多人会误将祛风湿法和清热解毒、清热利湿法相互混淆，风湿二邪合二为一作用病体，这里的风湿是外邪，而清热解毒和清热利湿都是针对热毒、湿热的病理产物而言。水湿、湿浊、湿热、热毒、溺毒、浊毒[10]等等病理产物如何鉴别和治疗，也是临床中急需解决的问题，所以这类中医临床研究也很有必要。

2.3 扶正法则的地位

中医疾病基本病机“正气存内、邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，可以看出“正虚”是疾病发病的根本环节，尤其在肾脏疾病中，肾脏病多以肾虚为主，因而治疗过程中扶正必不可少，“补益”治疗一直以来也是肾脏病治疗中不可撼动的方面[11]，所以如何运用扶正法则也是一个中医临床值得研究的方面。中医的药物治疗的针对性不足、力度不够，中医调治更多的是从激发人体自身的愈病机制，这是中医的优势所在。但是扶正的侧重在何处？补气还是温阳，补血还是养阴？不可能绝对地单一化、同等化，需要继续深入探索。

2.4 治则的组合和应用时点

对于中医治疗来说，通常不会是一个单纯的治则。肾脏病病机复杂，治则往往也是扶正祛邪的复合疗法[12]，而多重疗法如何组合就是一个很好的研究方向。治则的组合通常还是以病机为依据，适当根据临床经验进行辨证加减，既可治疗现有证型，还可预防可能出现的并发证型，临床上治则的合理组合和应用时点是反应医术水平高低的重要标准，这方面的中医临床研究对于肾脏病的治疗具有很大的指导作用。

3 药物研究

肾脏病治疗的基础研究和临床研究也常常会以中药作为切入点，最常被研究的是雷公藤[13]、青风藤[14]、大黄[15]、冬虫夏草[16]等等。这些中药有较好的基础实验基础，都可以检索到很多细胞实验研究和动物实验研究的相关论文，对于药物的成分、结构、病理以及毒理都有了较深的认识，对于治疗某种疾病的动物模型疗效也有一定的报道，具备了进行更深层次的临床研究基础。通过对这类中药的研究，既可以证实药物治疗肾脏病的疗效，还可以研制某些中成药或者院内制剂，例如已经广泛运用的雷公藤多苷片[17]等，既可以解决临床问题，还能创造经济效益。

4 评价体系

肾脏病的中医临床研究方向，除了肾脏病的诊断与治疗外，疾病的疗效评价也十分重要。因为长期以来中医临床研究一直为人诟病的就是疗效评价不能“权威”、“客观”[18]。中医临床研究通常对于疗效的评价是通过治疗后症状积分来评判是否显效，这就存在症状积分不统一、没有一个权威的证候量表、实际操作性差等很多问题[19]。所以对于肾脏病的疗效评价体系，也是一个很好的研究点。

4.1 短期疗效和长期疗效的关系

肾脏病与其他疾病不同的地方是慢性病居多，临床研究不能像其他疾病短期内即可看出疗效，想让患者的蛋白尿或者肾功能短期内恢复，是非常困难的。而我们治疗慢性肾脏病的目标是“延缓进展、延迟透析、延长生命、提高生活质量”，这“三严一提高”很好的概括的肾脏病的疾病特点，短期内患者可能会出现腰痛、水肿、头痛等症状改善，但临床诊断指标如蛋白定量、血肌酐、肾小球滤过率等很难在短期内看出疗效。短期疗效和长期疗效的判定也是肾脏病临床研究中的难点。

4.2 长期疗效的评价方法

对于慢性疾病如何评价长期疗效，绝不能简单以一个化验指标来判定[20]。以慢性肾脏病为例，结合我们治疗的目标，可以通过观察慢性肾脏病从2期进展到3期、从3期进展到4期、从4期进展到5期、从不透析进展到透析、从透析到死亡的时间来判断治疗是否有效。但是可以看出，肾脏病的疗效评价必然是一个很长期的过程，需要长时间、大样本的统计，才能得到令人信服的研究结果。

4.3 中西医结合的位点和时点

肾脏病的治疗不是单纯的中医或西医治疗，通常都是中西医结合治疗。对于并发的高血压、糖尿病、贫血、血小板凝聚等通常用西医对症治疗。而对于改善患者的临床症状、降低激素或者免疫抑制剂的毒副作用，还需要加上中医药治疗[21]。中西医结合的位点和时点也是临床的研究方向。他们之间不应该是无所谓如何结合，而是必定有某些时点和位点可以既提高临床疗效、预防并发症发生，又可以降低医疗成本，减少患者经济负担，而这样的时点和位点就是我们一直研究探索的方向。

4.4 简单指标和复合指标

近些年，肾脏病的生物标记物是基础研究的热点，临床上以肌酐为判断肾功能的指标已经不能满足需要，所以又发现了胱抑素C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子-1[22]等等。肾脏病生物标记物的发现和临床研究将对临床诊断有很大帮助。但我们还要看到，肾脏病通常病程长、病情复杂，患者性别年龄和自身生活质量情况各不相同，是否可以简单通过某一个生物治疗来判断疾病病情？这也是我们可以研究的一个方面。

4.5 生物学指标和社会学指标

临床研究最终是要解决临床问题，所以肾脏病患者的诊治不但要通过生物学指标来判断，也要通过社会学指标来评价[23]。一个20岁慢性肾炎的患者和70岁肾炎的患者诊治方案绝不会相同，一个年轻无基础疾病的慢性肾衰竭的患者和一个70岁有高血压、糖尿病的慢性肾衰患者的症状表现和治疗也不能一样，所以从实际出发，肾脏病的中医临床研究不但要从生物学指标着眼，也要考虑社会学指标。

5 展望

除了以上几个方面，中医肾脏病的临床研究方向还有很多，包括慢性肾衰时高尿酸血症的治疗、慢性肾衰病人高血压的管理、低蛋白饮食治疗时中医药的促氮平衡作用、慢性肾衰控制中全程中西医结合治疗策略、中西医指南和共识的临床应用等，还有中医治疗中的经验细节问题，如中医治疗时蛋白尿降至多低才有助于保护肾功能、不“依赖于降蛋白尿”的作用的中药保护肾功能方法等等。

中医临床研究不是单纯的数十例病例的疗效评价，首先要提出临床需求，需要解决什么问题，带着问题去设计方案，就会有方向、有体系、有步骤的去实施中医肾脏病的临床研究，但有两点是需要明确的：肾脏病的临床研究需要多中心、长疗程、大数据；肾病的基础研究需要现代技术、更需要切合中医特色，这是不可偏废的。

1 段其波,胡德胜,于杰,郭伟星.对中医临床研究现状及存在问题的思考.中医药学刊,2006,12(24):2281-2283.

2 李楠,马晓燕.慢性肾小球肾炎中医证型规律探讨.辽宁中医药大学学报,2011,:13(10):155-156.

3 陈继红,孙伟,魏连波,等.慢性肾脏病3期中医临床证型规律探讨.世界科学技术—中医药现代化,2012,14(5):1988-1991.

4 王跃娟,孙伟.慢性肾功能衰竭中医辨证分型研究进展.实用中医内科杂志,2007,21(7):10-12.

5 赵静,孙伟.孙伟治疗慢性肾脏病经验.中国中医药信息杂志,2009,16(1):87-88.

6 周海姗,彭文,王云满.慢性肾脏病的中医药诊疗进展.实用中医内科杂志,2012,26(4):6-11.

7 武淑梅,刘金辉,刘兰英.慢性肾衰中医治疗思路.临床合理用药,2015,8(9):141-142.

8 陈凯,姜春燕.中药减轻糖皮质激素副作用的研究.中华中医药杂志,2005,20(10):636-636.

9 许正锦,邱明山,郭宇英,许玉民.慢性肾脏病中医病因病机探讨.辽宁中医药大学学报,2011(10):137-139.

10李佃贵,朱峰,刘建平等.浊毒论治探讨.山西中医,2008,24(11):1-3.

11李兰波.浅谈慢性肾衰的治疗及饮食调摄.中国中医药现代远程教育,2011,9(18):108-109.

12邓跃毅,杨洪涛,孙伟,何立群等,慢性肾脏病主要证型的中医辨证与治疗.中华肾病研究电子杂志,2013(5):9-12.

13昊霞,林兵,王忠震,刘志宏,宋洪涛.雷公藤的免疫抑制活性及毒性的谱效关系研究.中国医院药学杂志,2016,36(7):547-552.

14周静,陈钦开,徐建华,罗来敏.青风藤制剂治疗肾小球疾病的临床观察.中国中西医结合肾病杂志,2003,4(3):160-161.

15李俊,胡家才.大黄对尿酸性肾病大鼠肾脏CTGF和HGF的影响.中国中西医结合肾病杂志,2010,11(9):761-764.

16闵亚丽,于黔,肖俊.冬虫夏草在肾间质纤维化大鼠模型中的作用及其对TGF-β1、α-SMA的影响.中国中西医结合肾病杂志,2007,8(2):92-93.

17顾左宁.雷公藤多苷片治疗肾性蛋白尿机制及案例分析.中国中西医结合肾病杂志,2008,9(8):744-745.

18陈明人,甘淳.中医临床研究疗效评价的影响因素及其可信度问题思考.实用中西医结合临床,2002,2(6):57-57.

19齐振强,任鲁颖,冯国庆,王祥生.慢性肾功能衰竭中医临床研究进展.中华中医药学刊,2016,34(8):2006-2009.

20孙伟,高坤,周栋.中医药治疗慢性肾脏疾病的临床疗效评价研究.第十九次全国中医肾病学术交流会论文汇编,2006年.

21黄访英.分阶段应用中药减轻激素治疗肾病综合征副作用的临证体会.中国中西医结合肾病杂志,2004,5(3):174-174.

22周慧敏,倪兆慧.生物学标志物在慢性肾脏病中的研究进展.中国中西医结合肾病杂志,2009,10(2):175-177.

23袁明生.肾功能指标对慢性肾脏病的诊断价值研究.中国实验诊断学,2015(3):451-453.

Several Key Issues on Clinical Research Direction of Traditional Chinese Medicine Kidney Disease

Zhao Jing,Sun Wei
(Department of Nephrology,Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Clinical research of traditional Chinese medicine(TCM)kidney disease is controversial for a long time due to the unclear clinical research direction.Based on the long-term TCM clinical practice of kidney disease,we proposed that the kidney disease should be simply divided into a composite type,which was easier for the research design and statistical analysis.It also improved the actual practical ability in the clinical research.In the treatment aspect,further research should be conducted on the application of warm medicine,method of eliminating wind-dampness,method of clearing heat,detoxify and removing dampness,the role of strengthening the body resistance,as well as the combination of therapeutic principle and its application time.Related Chinese herbal medicine research is a common breakthrough point.The clinical efficacy evaluation system should be further improved.In a word,TCM clinical research should be from the clinical demand and followed by problem-oriented design.The implementation should be systematic and step by step in order to improve the research level.

Kidney disease,traditional Chinese medicine,clinical research,regularity of syndrome types,therapy exploration,drug research,evaluation system

10.11842/wst.2017.07.009

R256.5

A

2016-10-17

修回日期：2017-06-19

＊ 江苏省科技厅生命健康科技专项（编号：BL2012032）基于肾虚湿瘀理论延缓慢性肾脏病（ckd3期）进展中西医优化方案研究及推广应用，负责人：孙伟；江苏省中医药局中国中医科学院江苏分院开放课题（编号：FY201505）“益肾清利颗粒方”对慢性肾脏病2-3期患者血清肌酐水平影响的临床观察，负责人：赵静；余承惠江苏省名老中医药专家传承工作室（苏中医科教【2016】6号），负责人：江燕；国家中医药管理局基地专项（编号：JDZX2015093）益肾清利、和络泄浊法延缓慢性肾脏病3期进展疗效观察，负责人：陈继红。

＊＊ 通讯作者：孙伟，本刊编委，教授，博士生导师，主要研究方向：中西医结合肾脏病临床。

（责任编辑：吴 朦，责任译审：王 晶）