子宫黏膜下肌瘤治疗方法的研究进展

林静霞++马利国

[摘要] 黏膜下子宫肌瘤由于其位置与子宫内膜关系密切，常引起异常子宫出血、腹痛、不孕、反复流产等。根据黏膜下肌瘤的类型及引起的症状不同，其治疗方法也不同，主要包括药物、子宫切除、肌瘤切除或肌瘤摘除等。本文拟在不同类型子宫黏膜下肌瘤治疗方法的选择方面进行综述。

[关键词] 子宫黏膜下肌瘤；肌瘤剔除；子宫切除；肌瘤摘除

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）02-0161-04

Research progress on the treatment of submucous myoma of uterus

LIN Jingxia MA Liguo

Department of Gynecology， Second Clinical Medical College of Ji'nan University， Shenzhen People's Hospital， Shenzhen 518020， China

[Abstract] Submucous myoma of uterus has a close relationship with the endometrium because of its location， often causing abnormal uterine bleeding， abdominal pain， infertility， recurrent miscarriage and so on. According to the type of submucosal fibroids and different symptoms， its treatment is also different， including drugs， hysterectomy， myomectomy or removal of myoma. This paper intends to review on the selection of the treatment for different types of submucosal myoma of uterus.

[Key words] Submucous myoma of uterus； Myomectomy； Hysterectomy； Removal of myoma

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，但并不是所有子宫肌瘤均会引起临床症状，肌瘤的大小、数量及位置與临床症状的严重程度有关。根据子宫肌瘤的位置不同，其可分为浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤。黏膜下肌瘤的发生率约占全部子宫肌瘤的10%～15%[1]，其为向宫腔方向凸出生长、表面覆盖子宫内膜的子宫肌瘤。子宫黏膜下肌瘤可以改变宫腔形状，带蒂的黏膜下肌瘤在宫腔内如同异物，会引起反射性子宫收缩，并在重力作用下，肌瘤逐渐被推挤向外，最终凸出于宫颈外口或阴道口[2]。黏膜下子宫肌瘤常引起子宫异常收缩性疼痛、异常子宫出血，严重者可引起继发性贫血，此外还有白带增多、反复流产以及不孕。脱出的黏膜下肌瘤伴有坏死或感染时还可导致阴道脓血性排液。荷兰国际宫腔镜中心将子宫黏膜下肌瘤分为3种类型：0型为肌瘤完全位于宫腔内未向肌层扩展，又称为带蒂子宫黏膜下肌瘤；Ⅰ型为肌瘤向肌层扩展不超过50%，无蒂；Ⅱ型为肌瘤向肌层扩展超过50%[3]。

子宫切除对于无生育要求的妇女来说，是有症状的子宫肌瘤患者最有效的治疗方法。但女性患者，尤其是比较年轻的女性患者往往在心理上无法承受子宫切除，毕竟子宫是女性的第一性征之一，并且子宫切除在一定程度上也会影响女性的性生活质量。妇产科学界的鼻祖Boney曾说过“为了一切纯粹良性的肿瘤而切除年轻女性的子宫是外科医生的失败。”再者，一些年老体弱的患者，或合并有身体其他疾病的患者，如心脑血管疾病、肺部疾病、内分泌疾病等，尤其在这些疾病未得到良好控制时，行子宫切除手术无疑增加手术风险，增加患者的痛苦。因此子宫黏膜下肌瘤应该采取何种治疗方法应该根据患者是否有生育要求、黏膜下肌瘤的大小、是否有蒂、蒂部的粗细及其附着部位以及患者是否有严重的合并症、能否承受重大手术来决定。故本文就子宫黏膜下肌瘤治疗方法的选择进行综述。

1 期待疗法

期待疗法即无需特殊处理，但要定期随访观察。对于无症状或症状较轻者，可选择期待疗法，此类患者子宫黏膜下肌瘤体积常较小，或大部分位于肌壁间，小部分凸向宫腔，对子宫内膜面积影响小。此外，围绝经期女性体内雌激素水平逐渐降低，激素依赖的肌瘤体积也将缩小，此类患者也可选择期待疗法。De Waay DJ等[4]研究发现，围绝经期未治疗的子宫肌瘤有3%～7%在3个月～3年内发生萎缩，临床上无需特殊处理。但在期待治疗期间，定期复查黏膜下肌瘤变化仍是非常必要的，以便及时发现黏膜下肌瘤对妊娠的不良影响和及时发现肌瘤恶变。当发现肌瘤为造成不孕的唯一原因、绝经后肌瘤体积没有逐渐缩小或绝经后肌瘤体积增大、出现腹痛或异常阴道流血这几种情况时，需停止期待治疗，采取手术等积极的治疗措施。

2 药物治疗

子宫肌瘤是类固醇激素依赖肿瘤，子宫肌瘤组织与正常子宫肌层性激素受体表达有显著差异，雌、孕激素药物在子宫肌瘤的生长过程中起关键作用，子宫肌瘤在孕期生长速度较快，而绝经后萎缩也证明了这一点。药物治疗是通过降低体内雌激素水平，使肌瘤继发性萎缩，从而有效地缓解子宫肌瘤带来的一系列临床症状。对于子宫黏膜下肌瘤，药物治疗有以下两个方面作用：（1）药物可使肌瘤缩小，降低手术难度和风险，增加手术的一次性成功率，可用于肌瘤过大不宜手术治疗者[5]；（2）药物可减少肌瘤的血供，从而抑制肌瘤生长，控制由肌瘤引起的临床症状，同时加快患者绝经，可用于经量多、有严重贫血但不愿手术的45岁以上患者[6]。常用的药物有促性腺激素释放激素类似物、雄激素类药物、米非司酮等。但药物治疗只是起到减少肌瘤的血供、促使肌瘤缩小、从而改善由肌瘤引起的临床症状的作用，并不能根除肌瘤；再者，药物治疗本身干扰人体的内分泌系统，长时间应用会产生一系列副反应，而停药后症状将会复发。Friedman AJ等[7]曾报道，用促性腺激素释放激素类药物治疗3～6个月，肌瘤体积可缩小50%～77%，同时肌瘤相关月经过多等症状也得到改善，血红蛋白水平提升，但停药后，随着患者月经的恢复，子宫肌瘤体积又开始逐渐增大，多数在6个月内恢复到原来大小。故药物治疗主要用于术前肌瘤预处理、临近绝经期者、不接受或不宜手术者[8]。

3 子宫切除

子宫切除是治疗子宫黏膜下肌瘤的标准术式，是根治子宫肌瘤的方法，已广泛应用在临床上。这种手术方式操作简单直接，容易掌握，适用于年龄较大、无生育要求、近绝经期女性或绝经后肌瘤体积增大的患者，尤其是多发性子宫肌瘤或较大的子宫肌瘤患者，但不适用于年轻、有生育要求的患者。子宫切除术包括经腹子宫切除术、腹腔镜子宫切除术和经阴道子宫切除术。无论何种方式的子宫切除术，术后均可能会有一定的并发症风险，如阴道残端愈合不良、出血、感染或残端息肉，甚至发生邻近脏器的损伤等。因子宫切除手术创伤大，恢复慢，对患者的生殖内分泌系统、盆腔结构、性生活质量及心理影响等方面造成的负面影响越来越受到广泛的关注[9]，使临床上保留子宫的保守性疗法不断出现，但子宫切除术所占的传统地位不可忽略。

4 宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术（TCRM）

随着科学的进步，宫腔镜切除黏膜下肌瘤在临床上已得到广泛的应用，其手术疗效已得到广泛认可。宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术可在直视下进行，具有不用开腹、无切口、保留子宫、出血少等优点。临床研究表明，TCRM手术能够使70%～99%的患者月经过多症状得以改善[10-12]，使患者生活质量得到提高；且能使有生育要求的肌瘤患者术后在较短时间内得以妊娠分娩[12]。Shokeir[13]曾报道，对于影响生育的黏膜下肌瘤，TCRM术后能够使活产率由3.8%升高至63.2%，流产率由61.6%下降至26.3%（P<0.05）[11]。但利用宫腔镜行较大黏膜下肌瘤或多发性子宫黏膜下肌瘤切除，不仅手术时间长，而且还增加子宫穿孔、出血多、水中毒等并发症的手术风险。

因此行宫腔镜子宫黏膜下肌瘤剔除术应掌握好手术适应证及禁忌证，减少手术风险及术后并发症。宫腔镜手术适应证为：（1）异常子宫出血；（2）子宫大小<10孕周，肌瘤直径<5 cm的0型或Ⅰ型黏膜下肌瘤，Ⅱ型黏膜下肌瘤需严格掌握好适应证，脱出于宫颈口的黏膜下肌瘤则大小不受限制；（3）多发性子宫肌瘤，以黏膜下肌瘤为主，且有生育要求者；（4）深埋于肌层的黏膜下肌瘤边缘距浆膜面≥0.5 cm[14]。禁忌证包括：（1）急性生殖道感染期；（2）宫颈瘢痕严重，致使宫颈扩张困难者；（3）患有严重的内科疾病，如心、肝、肾功能障碍，不能耐受手术者[15]。

不同类型的子宫黏膜下肌瘤行宫腔镜切除的满意率也有差异，胡迪[16]曾报道，0 型、Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤一次宫腔镜电切术的满意率达100%，而Ⅱ型黏膜下肌瘤的满意率稍欠佳，为95.2%。因此，宫腔镜电切术是0型和大多数Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤很好的治疗方式，而对于向肌层伸展较多的Ⅱ型黏膜下肌瘤，选择宫腔镜电切时一定要做好充分的评估，主要有：（1）明确肌瘤外缘距离子宫浆膜层的距离是否≥0.5 cm，因为电切术中电刀的热量是可以传导到子宫外侧而损伤子宫邻近的器官，如肠管和膀胱。Kivnick S[17]和Vilos等[18]曾报道宫腔镜下使用单极电刀切割子宫黏膜下肌瘤造成肠道的损伤。根据宫腔镜热损伤的基础研究，热损伤厚度一般不应超过剩余肌壁厚度的20%，而单次电切和单次电凝的损伤厚度分别为1 mm和3 mm，因此剩余肌壁厚度≥0.5 cm可以保证电切热量不会损伤到子宫外脏器[19]；（2）黏膜下肌瘤直径不超过5 cm，数目也不宜过多。有文献[20]曾报道，直径4 cm以下的Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤宫腔鏡切除优于在腹腔镜下进行，而对于直径大于4 cm的Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，结果却恰恰相反；（3）贯穿子宫壁全层的黏膜下肌瘤绝对不能行宫腔镜电切术。

5 经阴道子宫黏膜下肌瘤摘除术

经阴道子宫黏膜下肌瘤摘除术有多种方法，如钳夹法[21]、扭转法[22-25]、皮套法[26，27]、套圈结扎法[28，29]等，它们的共同原理是阻断黏膜下肌瘤的血供，让其坏死脱落[30]。其操作简单、无需特殊器械、痛苦少、损伤少、手术风险低、恢复快，适用于各年龄阶段妇女。黏膜下肌瘤经阴道摘除的优点：（1）操作简单，并发症少，术后不需要卧床休息，可正常饮食，不需特殊护理，住院时间短[31-33]；（2）避免手术创伤，术中不需要打麻醉，费用少；（3）尤其适用于年老体弱，合并多种内科疾病，如高血压、糖尿病、心肺疾病，不能耐受手术者[34]；或伴有其他内科合并症，病情未控，但阴道流血多，一般止血措施无效，致患者中重度贫血，需尽快去除子宫黏膜下肌瘤者，如0型子宫黏膜下肌瘤合并甲亢未控者，若条件允许，可行子宫黏膜下肌瘤摘除术，对患者机体刺激小，不易发生甲亢危象，且可尽早恢复宫腔正常形态，尽早去除出血源头；（4）年轻有生育要求者，腹壁肥厚手术操作困难者均适宜此种手术[35]。缺点：（1）因手术在阴道内操作，增加感染机会，另外长期的阴道流血为细菌的生长创造良好的环境，肌瘤脱垂使宫颈口扩张，也破坏了正常防线，增加致病菌上行感染风险；（2）钳夹法中，止血钳进入宫腔深度有一定限制，且钳夹蒂部时呈一定角度，若瘤蒂较深时，易造成瘤蒂部分残留；而皮套法在瘤蒂较深的情况下也常因不能套至蒂根部而使瘤蒂残留。两种情况均可造成不同程度的持续性阴道流血或肌瘤复发。

虽然这几种方法操作简单，但在操作前需要选好手术适应证：（1）此种方法只适用于0型子宫黏膜下肌瘤。（2）对于未脱出于宫颈外口的黏膜下肌瘤，肌瘤不宜过大，因大肌瘤难以钳夹，即使钳夹扭断后亦不易取出，强行取出易造成损伤。对于已脱出于宫颈外口的肌瘤，肌瘤大小则不受影响。（3）对于钳夹法和扭转法，瘤蒂不宜太粗，否则易造成钳夹不全或不易扭转。张健等[36]曾报道，子宫黏膜下肌瘤瘤蒂细于1.8 cm的肌瘤钳夹摘除的成功率100%，而瘤蒂粗于2 cm的肌瘤钳夹摘除无1例成功。（4）对于皮套法和套圈结扎法，瘤蒂附着部位不宜过高，否则会因不能套扎至瘤蒂根部致瘤蒂残留。（5）宫颈准备必须充分，否则操作器械难以进入宫腔操作，导致手术失败。宫颈条件不佳者，操作过程中易发生宫颈撕裂等损伤。因此，子宫黏膜下肌瘤患者如不符合上述指征，不宜盲目操作，须住院行宫腔镜电切术或全子宫切除为宜[37]。

6 小结与展望

综上所述，期待疗法只适用于肌瘤体积小、无症状或症状轻的患者或围绝经期女性，但需定期复查。药物疗法并不能去除肌瘤，且停药后多会复发，多用于术前肌瘤预处理；适用于围绝经期者、年轻有生育要求者，不接受或不宜手术者或保守性手术治疗后症状复发者，但不宜长期应用。子宫切除为黏膜下肌瘤患者最彻底的治疗方法，但不适用于年轻有生育要求的患者或心理不能接受的患者。宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤已得到广泛认可，具有不用开腹、无切口、保留子宫、出血少等优点，对0型及Ⅰ型黏膜下肌瘤具有良好的疗效，但对于位置较深、体积较大或多发的黏膜下肌瘤，宫腔镜切除则会增加手术难度及手术风险，必要时改腹腔镜或开腹肌瘤剔除术或子宫切除术。经阴道子宫黏膜下肌瘤摘除术方法多样，但只适用于0型子宫黏膜下肌瘤，具有操作简单、无需特殊器械、痛苦少、损伤少、手术风险低、恢复快、费用低等优点，可达到快速止血的需要，但不同方法的经阴道子宫黏膜下肌瘤摘除术也有相应的手术适应证。

治疗子宫黏膜下肌瘤的方式有很多，需要根据具体情况具体分析，尽量选择最简单有效的方法进行治疗，并做到治疗个体化。宫腔镜是子宫黏膜下肌瘤很好的保守性手术治疗方法，但因水中毒的风险限制其适用范围，因此，宫腔镜手术的膨宫介质值得进一步研究，进而使得宫腔镜治疗子宫黏膜下肌瘤使用范围更广、更安全。施行经阴道子宫黏膜下肌瘤摘除术已经有很长一段历史，正因为其操作简单、无需特殊器械、痛苦少、损伤少、手术风险低、止血快、恢复快等优点而沿用至今。虽然科技的步伐马不停蹄，科技的进步日新月异，我们不能摒弃好的技术传统，并且要将其发扬光大，并在此基础上进一步创新改造，使其更加简便，适用范围更广。

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（收稿日期：2016-08-29）