15例Miller-Fisher综合征的神经电生理特点

耿丽，张冬(山东能源新矿医院，山东新泰700；山东大学齐鲁医院)

15例Miller-Fisher综合征的神经电生理特点

耿丽1，张冬2
(1山东能源新矿医院，山东新泰271200；2山东大学齐鲁医院)

目的 探讨Miller-Fisher综合征(MFS)的神经电生理特点。方法 回顾2013年1月～2016年6月收治的15例MFS患者的神经电生理检查资料。结果 本组部分患者除具有经典三联征外，部分患者存在瞳孔异常及其他颅神经损害症状，多数患者出现肢体麻木无力症状，但客观体征相对较少。神经电生理检查结果感觉神经传导异常率为29%，主要表现为感觉神经波幅下降或消失；运动神经传导异常率为8.8%；感觉神经传导异常率明显高于运动神经传导异常率。所有患者F波检测出现率及潜伏期均在正常范围。H反射异常的比例为95%，其中H反射消失比例为45%；波幅下降比例为50%。结论 H反射波幅异常或消失是MFS患者最常见的异常电生理表现，其次为感觉神经传导波幅下降或消失。

Miller-Fisher综合征；神经电生理检查；感觉神经传导异常；运动神经传导异常；比目鱼肌H反射

Miller-Fisher综合征 (MFS) 以临床出现眼肌麻痹、共济失调、腱反射减低三联征为特点，血清中常出现GQ1b抗体，被认为是格林-巴利综合征(GBS)的变异型。MFS患者的神经电生理改变包括感觉传导波幅(SNAP)轻至中度下降、感觉传导速度(SCV)减慢、运动神经复合肌肉动作电位(CMAP)下降、运动神经传导速度(MCV)下降、F波及H反射异常等，但以何种为主尚不明确。本研究回顾了2013年1月～2016年6月收治的15例MFS患者的临床资料，分析其神经电生理特点。

1 资料分析

选择山东大学齐鲁医院2013年1月 2016年6月收治的15例MFS患者。入选标准：急性起病；临床表现为眼肌麻痹、共济失调、腱反射减低；排除脑干脑炎、糖尿病、风湿性疾病及甲状腺疾病等。其中男5例，女10例，发病年龄为6 73岁(51.13±17.49)岁，有前驱感染者6例，均表现为上呼吸道感染，临床除表现为经典三联征外，5例患者存在瞳孔异常，表现为瞳孔不等大，对光反应迟钝；7例患者存在其他颅神经症状，包括表现为吞咽困难，饮水呛咳，声音嘶哑的后组颅神经损害症状及面瘫；11例患者出现肢体麻木无力症状，客观查体体征相对较少。12例患者行脑脊液检查，5例患者存在蛋白细胞分离现象，除1例患者脑脊液蛋白明显升高(2.67 g/L)，余4例患者脑脊液蛋白均呈轻度升高(0.45～0.93 g/L)

15例患者均在齐鲁医院肌电图室行肌电图检查，检查时间距发病时间为5 30(11.94±6.17)天。15例患者共行68条运动神经传导检测，68条感觉神经传导检测，18次F波检测，20次H反射检测。结果运动神经传导异常6条(8.8%)，其中DML延长6条(8.8%)、MCV下降3条(4.4%)、CMAP降低3条(4.4%)，均未达到经典GBS的电生理诊断标准。感觉神经传导异常20条(29%)，其中SNAP下降9条(13%)、SNAP未引出11条(16%)、SCV下降2条(3.5%)。18次F波检测出现率及潜伏期均在正常范围。15例患者共行20次H反射检测，19次(95%)异常，9次(45%)H反射消失，10次(50%)H反射波幅下降，同时4次存在潜伏期延长，为轻度。

2 讨论

MFS是GBS的变异型 ，临床上较少见，该病由Fisher于1956年首次报道，主要表现为共济失调、眼肌麻痹、腱反射消失三联征。大部分患者出现脑脊液蛋白细胞分离现象，神经电生理检查提示周围神经受损，尤其感觉神经受累常见。该病一般预后较好，很少有后遗症，大部分患者于发病后6个月内恢复。但是该种疾患近些年据相应的文献报道，其发病率呈现出上升趋势。MFS的病因和发病机制尚不清楚,发生于感染性疾病、疫苗接种或外科处理后, 也可无明显诱因。临床及流行病学证据显示, 起病前大部分有明确上呼吸道感染或腹泻病史。分子生物学研究认为, MFS发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似, 机体免疫系统发生错误的识别, 产生自身免疫性T细胞和自身抗体, 产生针对周围神经组分的异常免疫应答。MFS患者体内的抗神经节苷脂抗体对有抗原性的髓鞘起交叉反应, 对中枢神经及周围神经鞘的感受性增高并发生自溶现象,同时中枢及周围神经的相应部位有脱髓鞘性改变。最近的研究强调抗神经节苷脂抗体对于神经肌肉接头处的损伤具有高度选择性, 与抗神经节苷脂抗体/抗脂多糖交叉反应有密切关系, 而脂多糖的结构仅仅部分性决定抗神经节苷脂抗体的特异性。 总之, 抗神经节苷脂抗体对于神经肌肉接头处的损伤在 MFS发病中起重要作用, 而抗神经节苷脂抗体 /抗LPS交叉反应决定了这种损伤的高度选择性。

Miller-Fisher综合征的常见临床表现为共济失调、眼肌麻痹、腱反射消失三联征，具体如下：① 眼肌麻痹是本征的特征性表现, 大多数是完全性眼外肌麻痹, 1/3有眼内肌麻痹。 有的患者以双侧眼内肌麻痹为首发症状, 表现为视物模糊。有些患者出现凝视障碍, 特别是向上或侧方的注视麻痹, 有时可出现瞳孔改变,眼球震颤。35%的典型MFS患者可出现急性两侧瞳孔散大。患者出现的眼外肌麻痹、瞳孔直接及间接对光反射消失、眼震等均为周围神经受损所致,定位于第 Ⅲ 、Ⅳ、Ⅵ 对脑神经,水平眼震可能是在眼外肌麻痹情况下所表现出的代偿反应。②共济失调也较常见,主要累及躯干部,呈小脑性共济失调、肌张力减低、醉汉样步态等。共济失调定位于小脑及联系纤维, 可能累及脑干内的小脑传出通路, 或是由于肌梭的本体感觉的传入冲动与关节运动感觉冲动分离造成。眼外肌麻痹也可以引起共济失调,但也有报道认为脊神经后根的损伤与患者的共济失调密切相关。③常见腱反射减弱和消失,尤以踝反射减弱明显,个别患者腱反射活跃,通常不出现肢体感觉障碍和运动障碍。深、浅感觉障碍及腱反射消失定位于周围神经病变。

本研究表明MFS患者在临床上除表现为经典三联征外，还可表现为其他颅神经损害，包括饮水呛咳、声音嘶哑、面瘫，同时还可出现肢体麻木无力症状，但临床查体除腱反射异常外，肢体其他客观体征相对较少。部分患者有前驱感染史，均表现为上呼吸道感染，三分之一的患者脑脊液存在蛋白-细胞分离现象。既往文献报道中56%～76%的患者存在上呼吸道感染，20%～50%患者可存在肢体肌力下降及浅感觉减退[2,3]，与本研究结果不矛盾。

本研究结果显示，MFS患者神经传导异常主要表现为感觉传导波幅下降或消失，提示感觉神经轴索变性可能，而运动神经多数正常，与以往研究一致。对于MFS患者感觉传导异常的比例，不同研究结果差异较大，为32%～94%[4,5,6,7],分析原因如下：首先单次的检查判断感觉神经传导异常的敏感性低。感觉神经传导波幅在正常人群中变异较大，检查时虽在正常下限以上，但对其本身而言可能已有下降，此种异常只有经过动态观察才能发现，在回顾性研究中异常比例较低，而前瞻性研究中连续的神经测定显示异常比例较高也证明了这一点。其次与实验室选择神经有关，特别是下肢感觉神经，如果选择胫神经感觉传导可能异常率较高，而选择腓肠神经异常率可能较低(GBS多有腓肠神经逃逸的特点)。本研究属于回顾性研究，下肢多选择腓浅神经、腓肠神经检查，所以感觉异常率相对较低。以往对于F波的研究尚有争议，部分研究显示F波基本正常，而另一些研究则显示部分患者可出现F波出现率下降，但很快可恢复[2,4]。本组患者F波均正常，可能与检测时机有关。

国内尚缺乏对MFS患者H反射的研究，因为很多实验室不将H反射作为常规检查。H反射由Ia类感觉纤维传入，在背根神经节换元后进入脊髓后角，经过单突触或寡突触连接后兴奋α前角细胞后冲动相继传向运动轴索、肌肉，进而在记录肌肉上可记录到H波。在新生儿和1岁以内的婴儿，大多数神经可以检测到H反射，而在成年人，只在比目鱼肌和桡侧腕屈肌上可记录到；在少数健康年长者，H反射可消失；这些特点限制了H反射的应用。而本研究中患者组H反射的异常明显高于健康对照组，说明H反射的异常在MFS患者中是客观存在的，这与国外涉及H反射研究的结果相一致[6]。有学者建议H反射可作为儿童MFS的诊断工具[8]，而本研究证明H反射亦可作为成人MFS的辅助诊断指标。

MFS的发病机制尚不完全清楚。由于MFS为自限性疾病，大多预后良好，所以其病理资料尚缺乏，其具体病变部位有待于进一步确定。MFS可能与感染、自身免疫、肿瘤相关。80%的MFS患者血清中可以检测到抗GQ1b抗体，且其活性与疾病严重程度相关[9]，说明GQ1b抗体是致病性的。空肠弯曲菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、曲霉菌等微生物可通过分子模拟机制产生GQ1b抗体。GQ1b作为一种神经节苷脂的亚型在颅神经中广泛存在(特别是动眼神经、外展、滑车神经)，因此GQ1b抗体的存在可以解释MFS患者眼肌麻痹症状；而GQ1b同时在后根神经节的节旁区大量表达，有研究证实在Ia类感觉神经元中表达较多[10]，因此可以解释患者的腱反射消失和共济失调，以及电生理上H反射的异常。由于多数患者可表现为在感觉传导正常的基础上出现H反射异常，因此有学者推测MFS是一种感觉神经元病[6]，周围感觉传导的异常可能继发于感觉神经元病变，但此推断尚须进一步证实。

MFS患者临床除表现为眼肌麻痹、共济失调、腱反射降低外还可出现其他颅神经受累表现，肢体症状较多，体征相对较少；脑脊液蛋白多正常或轻度升高；在神经电生理方面，H反射波幅异常或消失是最常见的异常电生理表现；其次为感觉传导波幅下降或消失，提示感觉神经轴索变性可能；运动神经传导多数正常或轻度异常，同时F波正常，提示MFS患者运动神经传导功能保留较好。

[1] 卢祖能,曾庆杏,李承宴，等.实用肌电图学[M].北京:人民卫生出版社,2000: 381.

[2] Arányi Z, Kovács T, Sipos I, et al. Miller Fisher syndrome: brief overview and update with a focus on electrophysiological endings[J]. Eur J Neurol, 2012,19(5):15-20.

[3] 吴磊,吴卫平,黄德晖,等. Miller-Fisher综合征和Bickerstaff脑干脑炎的临床特点及鉴别诊断[J]. 临床神经病学杂志,2007,20(4):84-86.

[4] 孙青,刘明生,崔丽英,等. Miller-Fisher综合征和Bickerstaff脑干脑炎临床及电生理特点[J].中华神经科杂志,2012,45(7):702-705.

[5] Lyu RK, Chang KH, Chu CC, et al. Sensory conduction study in fisher syndrome: patterns of abnormalities and their clinical correlation[J]. Eur Neurol, 2013,70(8):27-32.

[6] Sekiguchi Y, Misawa S, Shibuya K, et al. Patterns of sensory nerve conduction abnormalities in Fisher syndrome: more predominant involvement of group Ia afferents than skin afferents[J]. Clin Neurophysiol, 2013,124(7):1465-1469.

[7] Shahrizaila N, Goh KJ, Kokubun N, et al. Sensory nerves are frequently involved in the spectrum of fisher syndrome[J]. Muscle Nerve, 2014,49(7):558-563.

[8] Dachy B, Deltenre P, Deconinck N, et al. The H relex as a diagnostic tool for Miller Fisher syndrome in pediatric patients[J]. J Clin Neurosci, 2010,17(2):410-411.

[9] Lo YL. Clinical and immunological spectrum of the Miller Fisher syndrome[J]. Muscle Nerve, 2007,36(5):615-627.

[10] Kusunoki S, Chiba A, Kanazawa I. Anti-GQ1b antibody is associated with ataxia as well as ophthalmoplegia[J]. Muscle Nerve, 1999,22(4):1071-1074

[11] Mori M，Kuwabara S，Fukutake T, et al. Clinical features and prognosis of Miller Fisher syndrome[J]. Neurology, 2001, 56(8):1104-1106.

[12] Odaka M，Yuki N，Hirata K.Anti-GQ1b IgG antibody syndrome: clinical and immunological range[J]. J Neurol Neurosurg Psychiat, 2001, 70(1):50-55.

[13] Kuwabara S，Ogawara K，Mizobuchi K，et al.Isolated absence of F waves and proximal axonal dysfunction inGuillain-Barré syndrome with antiganglioside antibodies[J]. J Neurol Neurosurg Psychiat, 2000,68(2):191-195.

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张冬(E-mail：276750937@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.025

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1002-266X(2017)11-0077-03

2017-01-11).