超声内镜引导下经支气管针吸活检术在肺及纵隔疾病诊断中的应用

冯菲菲，程鹏，王超超，王永彬，车晓文，牛瑞

(山东大学第二医院，济南250033)

超声内镜引导下经支气管针吸活检术在肺及纵隔疾病诊断中的应用

冯菲菲，程鹏，王超超，王永彬，车晓文，牛瑞

(山东大学第二医院，济南250033)

目的探讨超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA)在肺及纵隔疾病中的诊断价值。方法对50例经胸部CT发现肺门-纵隔淋巴结肿大和(或)气管、支气管旁肿物而行EBUS-TBNA患者的临床资料进行回顾性分析，计算其诊断肺及纵隔病变的敏感度、特异度和准确度。结果50例患者中明确诊断44例，包括恶性病变36例，良性病变8例，其中诊断纵隔淋巴结结核3例、结节病3例、临床诊断为慢性非特异性炎症2例。共穿刺67组淋巴结或肿块，每组平均穿刺2～4针。EBUS-TBNA对肺及纵隔恶性肿瘤诊断的敏感度、特异度和准确度分别为92.3%、100%和94%，阳性预测值和阴性预测值分别为100%和78．6%。EBUS-TBNA对纵隔及肺内病变的诊断敏感度为88%，特异度为100%。患者均未出现严重并发症。结论EBUS-TBNA在肺及纵隔恶性肿瘤及不明原因肺门-纵隔淋巴结肿大等疾病诊断方面有较高的敏感度、特异度和准确度，且并发症少。

肺癌；超声内镜引导下经支气管针吸活检术；肺门淋巴结;纵隔淋巴结

超声内镜引导下经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA)自2002年开始研发，在2008年引入中国，它将超声支气管镜(EBUS)与经支气管针吸活检术(TBNA)联合，让临床医生可以在超声实时监测下透过气管壁对病灶进行穿刺活检，穿刺过程中，可以清楚地观察到病灶内的血流及其与周边血管的关系，避免误穿血管，从而使穿刺的准确性和安全性大大提高[1]。EBUS-TBNA的主要适应证包括：①肺癌患者的淋巴结分期；②肺内和纵隔肿瘤的诊断；③不明原因的肺门、纵隔淋巴结肿大的诊断。2007年美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会(ACCP)发布的肺癌指南已经将EBUS-TBNA推荐为肺癌术前淋巴结分期的重要手段，EBUS-TBNA已成为肺癌纵隔分期的新标准，且有可能取代外科纵隔镜[2]。本研究对50例行EBUS-TBNA检查的患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其对肺及纵隔疾病的诊断价值和应用前景。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年10月～2017年5月于山东大学第二医院呼吸内科行EBUS-TBNA检查的患者50例。男26例、女24例，男女比为1∶1；年龄30～74岁、平均56.9岁，患者术前胸部CT平扫或增强CT示气管、支气管周围肺内病变或肺门、纵隔淋巴结肿大。首发症状：咳嗽、咳痰18例(36%)、咳嗽伴胸痛5例(10%)、咳嗽伴咯血16例(32%)、咳嗽伴发热9例(34%)、声音嘶哑2例(8%)。术前患者均予完善心电图、病毒全套及血凝系列等基础检查，排除支气管镜检查相关禁忌证，并将手术操作过程及相关风险向患者及家属详细告知，术前予签署手术知情同意书。

1.2 操作方法 患者穿刺前禁饮食4 h以上，术前可给予阿托品及地西泮肌注，以减少患者气道分泌物，并可缓解紧张情绪。术前30 min以1%利多卡因雾化吸入麻醉20 min，后予丁卡因胶浆口服对咽喉部黏膜进行表面麻醉，先行普通电子支气管镜检查，对患者气管腔内情况进行充分了解，再将超声光纤电子支气管镜(Olympus BF-UC260F-OL8)置入，根据胸部影像学资料确定淋巴结或肿物的位置，将内镜探头固定于穿刺部位，充盈水囊后，将电子扫描超声专用主机(Olympus EU-EM1)的超声模式打开，观察淋巴结或病灶的大小，淋巴结分组根据按照ACCP胸内淋巴结分区标准，明确目标淋巴结及气管壁的穿刺部位后，将超声支气管镜调整至合适的穿刺方向及部位，测量病灶的大小，并测量穿刺距离，打开彩色多普勒超声模式，观察病灶或淋巴结内部血供情况，并确定其与邻近血管的关系，以防止穿刺过程中损伤血管，将负压穿刺针(Olympus NA-201SX-4022，21G)经活检通道送入，调节穿刺针方位，到达准确的穿刺深度后，在超声图像的实时引导下行穿刺活检，穿刺时可见穿刺针在病灶内呈强回声。穿刺采用“突破法”,同一部位穿刺针反复抽吸移动约20次左右，尽量避开软骨。依据所得标本量多少，每个部位穿刺2～4针，穿刺结束后，将穿刺获得的组织连同血液用针芯推至含有细胞固定液的标本瓶里，EBUS-TBNA穿刺获得的标本一部分送细胞室行细胞学涂片检查(经95%乙醇固定后)；一部分组织学标本送病理科行组织病理学检查(经10%甲醛固定后)，由病理科医生酌情行必要的免疫组化检查。受限于现场条件，未能行快速现场细胞学检查。术中全程给予患者鼻导管吸氧，并给予心电监护及脉氧监测。

结果判读：EBUS-TBNA送检的穿刺标本若能获得明确的病理诊断，则以此为最终诊断；若EBUS-TBNA穿刺标本的病理结果为阴性，且患者后行经皮肺穿刺活检、开胸手术及其他有创检查等获得明确的病理诊断，以后者的病理结果为最终诊断；EBUS-TBNA未能获得明确诊断，且患者由于各种因素未能行进一步有创检查，根据临床诊断行经验性治疗，经随访半年验证后，以患者的临床诊断为最终诊断。将组织或细胞病理结果与患者的最终诊断相对照，计算EBUS-TBNA的敏感度、特异度、准确度及阳性预测值、阴性预测值。

2 结果

2.1 穿刺结果 50例患者共计穿刺67组淋巴结或肿块，其中淋巴结包括2R组3例次，4R组19例次，4L组4例次，5组(肺-主动脉窗淋巴结)1例次，7组24例次，11L组3例次，12L组1例次；肿块包括纵隔肿物1例次，右肺肿物8例次，左肺肿物3例次，每个部位穿刺2～4针、平均2～4次。平均操作时间约为20 min，无明显操作失误。穿刺过程中绝大多数患者能耐受，除穿刺部位少量出血，无纵隔内出血、纵隔气肿、纵隔感染及气胸等并发症发生。

2.2 病理诊断结果 50例患者经EBUS-TBNA检查共确诊恶性病变36例，其中肺腺癌18例，小细胞肺癌9例，肺鳞癌2例，大细胞肺癌1例，肺神经内分泌癌1例，纵隔肉瘤1例，肾透明细胞癌转移1例，恶性肿瘤转移(来源不明)3例。3例假阴性患者最终通过外科手术后明确肺癌诊断。3例患者诊断为胸内淋巴结结核，其中1例患者组织病理学示局部呈肉芽肿性炎，肉芽肿中央未见明显坏死，考虑为结核，不除外结节病，病理鉴别困难，考虑有同时存在可能，抗酸染色阴性。临床诊断结节病5例，其中3例镜下可见非坏死性肉芽肿、类上皮细胞，其余2例依据临床表现和治疗反应诊断。2例患者诊断慢性非特异性炎症，EBUS-TBNA检查送检标本病理结果示炎性细胞及坏死物，未发现肿瘤细胞，后患者经抗感染治疗后病灶吸收，证实炎症诊断。1例患者胸部CT示右肺上叶异常密度并右肺门淋巴结肿大，考虑恶性病变不除外，行支气管镜示右中叶支气管外侧段亚段外压性闭塞，气管镜不能通过，应用超声支气管镜未探及明显肿大淋巴结，后转胸外科行胸腔镜下右肺上叶切除术，术后病理提示符合支气管扩张症并慢性炎症，考虑真菌感染。

2.3 EBUS-TBNA对肺及纵隔疾病的诊断价值 本研究共50例患者行EBUS-TBNA检查，44例经EBUS-TBNA获得明确诊断，确诊率为88%。50例患者中有39例诊断为恶性肿瘤，其中36例通过EBUS-TBNA获得明确病理诊断，另3例为假阴性。EBUS-TBNA诊断肺及纵隔恶性肿瘤的敏感度、特异度、准确度分别为92．3%(36/39)、100%(11/11)、94%(47/50)，阳性预测值和阴性预测值分别为100%(36/36)和78．6%(11/14)。EBUS-TBNA对纵隔及肺内病变的诊断敏感度为88%，特异度为100%。

将所穿刺淋巴结或肿块(共计67例)根据淋巴结或肿块的直径大小(以2 cm为界)分为Ⅰ、Ⅱ两组，Ⅰ组(>2.0 cm) 的淋巴结或肿块共穿刺23例，其中诊断诊断恶性疾病19例，恶性疾病诊断阳性率为82.6%；Ⅱ组(≤2.0 cm)的肿块或淋巴结共穿刺44例，其中诊断恶性疾病24例，恶性疾病诊断阳性率为54.5%；两组恶性疾病诊断阳性率比较，P<0.05。

2.4 并发症情况 在EBUS-TBNA操作过程中，患者均能较好地耐受，1例患者因频繁咳嗽而未能充分检查；6例患者出现一过性低氧血症，予对症治疗后最终完成检查，除穿刺点少许出血外，患者操作过程中均未发生严重的并发症，如气胸、纵隔气肿和纵隔大血管破裂出血等。

3 讨论

多数纵隔及中央型肺内病变由于未侵及支气管黏膜，常规支气管镜难以获取组织标本，成为诊断盲区。在EBUS-TBNA问世以前，仅有10%～30%的呼吸内镜医生能熟练操作TBNA，主要原因为在操作过程中无法对穿刺针进行实时监视，而害怕误伤血管[3]，EBUS-TBNA解决了这一问题。EBUS将超声探头安装于支气管镜前端，可以实现实时超声引导下的透壁针吸活检，作为一项安全、高效的新技术，可引导对肺门、纵隔淋巴结及气道旁病灶进行活检，以其微创优势在肺癌分期和良恶性肺内和纵隔病变的诊断领域取得了迅速发展。

肺癌的术前分期是EBUS-TBNA在肺恶性肿瘤领域最重要的应用。传统TBNA在胸部CT定位下进行盲穿，取得的结果偏差较大，回顾性研究结果显示，传统TBNA诊断肺癌的敏感度为61.11%，且传统TBNA对于直径<1 cm的淋巴结、远离气管或支气管的淋巴结、血管丰富且随血管搏动及呼吸运动的淋巴结诊断难度很大，出血等并发症的发生率也相应增加[4]。而本研究中EBUS-TBNA诊断肺及纵隔恶性病变的敏感度为92.3%，高于传统TBNA，与文献报道结果一致。在总计11项研究纳入1 299例患者的荟萃分析研究结果显示，在肺癌的淋巴结分期方面，EBUS-TBNA的平均敏感度和特异度分别为93%和100%，其中发生并发症的仅有2例[5]。纵隔镜检查常被认为是纵隔淋巴结活检的“金标准”,但因其对患者创伤大、并发症多、费用高等缺点未能大规模普及。有两项重要的前瞻性研究对比了EBUS-TBNA与包括纵隔镜在内的外科淋巴结分期结果，证明EBUS-TBNA作为肺恶性肿瘤诊断特别是分期的工具，与纵隔镜相比分期结果无明显差异[6,7]。在2013年发布的ACCP肺癌指南中，EBUS-TBNA和EUS-FNA已被推荐为明确肺癌纵隔淋巴结分期的首选手段。但由于该技术所取标本量有限，部分恶性肿瘤难以据此进行准确分型。

除诊断肺癌之外，EBUS-TBNA还可应用于结节病的诊断，特别是I、II期伴有明显肺门淋巴结肿大的结节病，诊断率高于常规支气管镜肺活检(TBLB)[ 8 ]。一项荟萃分析总计纳入了15项研究，结果显示，EBUS-TBNA对553例结节病的诊断准确率为79%[9]，本研究中2例结节病穿刺阴性，依据临床表现和治疗反应诊断，可能与病例数较少，穿刺经验不足有关。EBUS-TBNA在诊断胸内淋巴结结核领域也具有较高的价值。EBUS-TBNA提高了痰涂阴性或无痰排出患者支气管肺泡灌洗液的核酸扩增试验、抗酸杆菌涂片及结核分枝杆菌培养的敏感性。一项荟萃分析总计纳入8项研究共809例患者，结果显示，EBUS-TBNA诊断胸内淋巴结结核的敏感度为74%～85%[10]。关于EBUS-TBNA诊断淋巴瘤，因穿刺标本量不足等原因，尚没有足够的证据证实EBUS-TBNA对淋巴瘤诊断的敏感性和准确性，本研究1例疑诊淋巴瘤患者即受限于标本量诊断证据不足而无法确诊，同时由于存在假阴性率，通过EBUS-TBNA诊断良性疾病一定要谨慎，需要对患者进行严密的随访验证，或通过经皮肺穿刺活检或外科手术等其他方式取得病理，以获得最终诊断。

综上所述，EBUS-TBNA将超声技术与TBNA技术相结合，较传统TBNA对肺内及纵隔疾病的诊断具有更高的敏感度及准确度，且不增加操作相关的并发症，在肺内及纵隔疾病的诊断中更具优势，这项技术最早用于非小细胞肺癌淋巴结分期中，但现在已拓宽到良性疾病的领域。在肺癌靶向治疗及个体化治疗、转化研究的时代，EBUS-TBNA作为一种安全、有效的微创诊断方法，在肺内及纵隔疾病的诊断中起到越来越重要的作用。

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2017-09-18)