微创椎体后凸成形术中骨水泥渗漏的原因分析及对策

吴艳刚，刘志强，高艳军

(北京市顺义区医院骨一科，北京 101300)

短 篇

微创椎体后凸成形术中骨水泥渗漏的原因分析及对策

吴艳刚，刘志强，高艳军

(北京市顺义区医院骨一科，北京 101300)

目的 总结椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折术中骨水泥渗漏的原因及预防措施。方法 2013年10月至2016年10月共行椎体成形术563例(846节椎体)，均为骨质疏松性椎体压缩骨折。其中男227例，女336例；年龄55～97岁，平均(65.2±5.3)岁。单节段手术311例，2节段及以上手术252例。术中观察骨水泥渗漏情况，术后采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行评价。结果 本组出现骨水泥渗漏6例(1.1%)，椎体周缘(包括前缘以及椎体旁)2例(0.036%)、椎间隙1例(0.017%)、椎间静脉血管渗漏1例(0.017%)、工作通道内2例(0.036%)、无椎管内渗漏及神经管内渗漏。随访1～12个月，术后第1个月VAS评分，优322例，良208例，可33例，优良率94.1%。结论 术前医患之间的充分沟通，伤椎情况的了解，手术的评估策划、模拟，设备的检测，术中正规及富有技巧性的操作与骨水泥渗漏密切相关。

椎体后凸成形术；渗漏；策略

椎体后凸形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年来发展较快的一种微创技术，因其临床疗效满意而得到较快推广应用，但同时较常见的如骨水泥渗漏、毒性反应以及邻近椎体骨折等与其相关的并发症也引起众多学者的关注[1]。骨水泥渗漏是这种脊柱微创技术最常见的并发症[2]。笔者自2013年10月至2016年10月行微创椎体成形术563例(846节椎体)，骨水泥渗漏6例，渗漏率为1.1%。本文针对常见渗漏部位及原因进行分析，提出相应措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年10月至2016年10月，我们对胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折行微创椎体后凸成形术563例(846节椎体)。其中男227例，女336例；年龄55～97岁，平均(65.2±5.3)岁。单节段手术311例，2节段及以上手术252例。患者术前均有明显腰背部疼痛，坐起及翻身疼痛加剧等临床症状，VAS评分5～8分，平均(7±1.3)分，无神经损伤症状和体征。骨密度T均小于2.5。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，面罩吸氧，监测生命体征。术野常规碘酒酒精消毒，铺无菌巾，手术均在局麻下完成。工作通道建立后将球囊置于椎体内，扩张球囊使压缩椎体尽可能复位，随时观察。灌注时选择后1/3椎体平行线为椎管参考线，体外骨水泥凝固后拔出推注器。注入骨水泥量：胸椎2.5～5.0 mL，胸腰段4.0～6.5 mL，腰椎4.0～7.0 mL。

2 结 果

本组563例患者(846节椎体)均顺利完成手术，共发生骨水泥渗漏6例，其中椎体周边2例(0.036)，椎间隙1例(0.017%)，椎间静脉血管1例(0.017%)，针道内2例(0.036%)，渗漏率1.1%。术后随访所有患者，时间1～12个月，术后第1个月随访采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，均小于3分。本组优322例，良208例，可33例(5.9%)，优良率94.1%。

3 讨 论

椎体后凸成形术是一种疗效确切、创伤小、操作简便的微创手术，但存在骨水泥渗漏现象。据临床统计，一般的骨水泥渗漏并不会有明显的临床症状，但少部分渗漏可致严重的神经根损害与脊髓损伤，甚至导致肺栓塞，严重者引起死亡[3]，导致无法挽回的损失。在临床所有并发症中，66%的并发症发生与骨水泥渗漏有关[4]。所以在快速发展的微创骨水泥椎体后凸成形术中，骨水泥渗漏也引起了临床手术医生的高度重视。

3.1 椎体后凸成形术中骨水泥渗漏的原因 a)术前患者评估不足；b)医患沟通不到位；c)医患术中配合不当；d)麻醉的选择不当；e)术前手术医师对伤椎缺乏充分细致的了解；f)术中操作不规范；g)术者的经验和技术水平不足；h)适应证的选择不当等。本组中有1例是因为医患术中配合不当所致，3例是因为术者术中操作不规范所致，2例是因为术者术前对伤椎椎体内骨折情况了解不足所致。

3.2 椎体后凸成形术中骨水泥渗漏的预防策略 a)对患者术前身体状况充分的了解及必要的调整，特别是基础病多的高龄人群。局麻状态下，术前要和患者进行详细的沟通，提高医患术中配合的质量(让其与此类术后患者进行交流是最佳的选择)。如果患者有特殊情况，可在条件准许的前提下选择全麻。b)术者的术前准备。通过病椎CT了解骨折形态，直观地了解病椎三维解剖关系，术前进行计划模拟，实验证明可以很大程度上降低骨水泥遗漏的发生率，缩短手术时间。王阳光等[5]报道CT平扫再结合重建技术，使其诊断的准确率达到100.0%。c)术前设备的检查测试。良好的透视[6]与准确的穿刺技术是预防骨水泥渗漏的必要条件。d)术中操作。定位：我们术中根据经验采取两步定位法，而且要有左右侧的体表标志，既往发生过左右侧混淆而至误穿。局麻：局麻穿刺针我们选用静脉穿刺针(因其硬度和长度很易将麻药注射到靶椎的关节突周围浸润)。穿刺：透视下侧位将椎体划分为四区，术中严格按照四分区操作、推注深度、球囊扩张位置即骨水泥灌注位置都很明确。穿刺以敲击方式进入，易于掌控。穿刺后一定要X线透视核实。球囊扩张：球囊扩张时速度应缓慢，一般球囊扩张压力选择在15 kPa以内同时观察造影剂的入量，防止压力增加过快导致椎体扩张过度而引起球囊破裂。椎体复位高度要适可而止。当球囊扩张满意时，维持1 min左右后撤出球囊。骨水泥的推注：骨水泥注入量与球囊扩张体积相当，因有弥散现象以X线透视为准，缓慢分期推注，一次约0.5 mL，推注器内骨水泥量约(1.5 mL)分3～4次，间隔0.5～2 min，随时观察。遵循“匀速推注、动态监测”的原则。拔出：以骨水泥体外情况为准，早拔会造成工作通道残留。e)应用较为黏稠的骨水泥注入，显著降低渗漏率[7]。新型材料的应用，编织袋结构的骨扩张器能进一步减少骨水泥的渗漏[8]。f)骨水泥注入量。骨水泥在椎体内充填的百分比及分布与临床止痛效果无直接关系，而与并发症成正相关关系[9]。一般骨水泥充盈率达到30%就可以使伤椎的硬度恢复到受伤前水平，可得到较好临床效果[10]。g)伤椎的单双侧填充选择。如无意外，中上胸椎选择单侧推注，因其椎弓根外展角较大、椎弓根相对较短、椎体体积相对较小适合单侧注射，胸腰段可根据具体情况选择单侧或双测推注，下腰椎最好选择双侧推注，因为椎弓根较内聚，椎体体积大，特别是有侧隐窝的的存在，稍有不慎极易损伤神经根。h)特殊情况。通过CT证实有通往椎体外的较大骨折线或椎体壁有缺损时进行详细的定位。球囊扩张后通过通道在已定位好的椎体骨折或缺损处进行凝胶海绵填充，而后再用探棒轻探夯实。通过通道置入骨水泥推注器，待骨水泥进入牙膏期时，透视监控下试推注0.5 mL骨水泥，透视无渗漏再行推注。

在微创椎体后凸成形中，骨水泥渗漏是不可避免的，在此仅根据我们的经验进行探讨减少骨水泥渗漏的方法和策略，当然还有很多我们很难预知的相关因素可能造成骨水泥的渗漏，尚待进一步研究总结。

[1] 许靖，黄胜，巫培康，等.经皮椎体成形术后非手术椎体骨折的相关危险因素[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24(1)：63-67.

[2] Phillips FM.Minimally invasive treatments of osteoporoticvertebral compression fractures[J].Spine，2003，28(15)：45-53.

[3] Monticelli F，Meyer HJ，Tutsch-Bauer E.Fatal pulmonarycement embolism following percutaneous vertebroplasty(PVP)[J].Forensic Sci Int，2005，149(1)：35-38.

[4] 曾希银，王璨.椎体成形术中骨水泥渗漏分析及防治策略[J].中国现代医生，2015，53(36)：62-65.

[5] 王阳光，倪荣凤.胸腰椎骨折X射线CT 及重建技术的应用比较分析[J].现代医药卫生，2014，30(9)：1364-1365.

[6] 唐天驷，郑召民.积极健康地发展我国的微脊外科[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13(3)：69-70.

[7] Hulme PA，Krehs J，Ferguson SJ，et al.Vertebroplasty and kyphoplasty：A systematic review of 69 clinical studies[J].Spine，2006，31(17)：1983-2001.

[8] 汪李军，杨惠林，王根林，等.编织袋椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折的初步疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21(2)：170-171.

[9] 郑召民，李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术问题与对策[J].中华医学杂志，2006，86(27)：1878-1880.

[10] 岑怡彪，简旭华，陈武智，等.PVP治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折致腰背疼痛疗效分析[J].实用骨科杂志，2012，18(5)：445-447.

1008-5572(2017)08-0755-02

R619

B

2017-01-03

吴艳刚(1967- )，男，主任医师，北京市顺义区医院骨一科，101300。

吴艳刚，刘志强，高艳军.微创椎体后凸成形术中骨水泥渗漏的原因分析及对策[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：755-756.