达芬奇机器人胃间质瘤切除术的围手术期护理∗

王剑剑,江志伟,刘 江,吴莉莉,彭南海,杨 洋(南京军区总医院普通外科研究所,江苏 南京,210000)

达芬奇机器人胃间质瘤切除术的围手术期护理∗

王剑剑,江志伟,刘 江,吴莉莉,彭南海,杨 洋
(南京军区总医院普通外科研究所,江苏 南京,210000)

胃肠道间质肿瘤;达芬奇机器人;加速康复外科;围手术期护理

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤,60%～70%的胃间质瘤发生于胃部[1]。手术切除是胃间质瘤的首要治疗措施。结合加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念(旨在术前、术中及术后应用各种已经证实有效的方法减少手术应激及并发症,加速术后康复[2])及达芬奇机器人微创系统技术上的优势(3D高清手术视野,操作便利精准,切口创伤小、出血少[3])。我们将胃间质瘤围手术期的安全护理进行进一步的调整与规范,现将护理经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2016年1月我院胃肠普通外科收住院的24例患者,其中男16例,女8例,平均(44.5±7.8)岁。肿瘤位置:胃体前壁9例,胃体后壁6例,贲门2例,幽门2例,胃底5例。术前通过内镜超声初步诊断,术后病理明确诊断为胃间质瘤。

1.2 结果 手术均顺利完成,无一例中转开腹。手术时间平均(66.8±39.5)min,术中出血量平均(8.9±2.1)ml,术后首次通气时间平均(14.8±2.5)h,术后首次进食流质时间平均(23.8±3. 5)h,术后平均住院(3.0±1.1)d,住院治疗费用平均(5.0±1.7)万元。术后均无并发症发生,随访均无一例复发。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 预康复护理 预康复是在ERAS理念指导下产生的,旨在术前通过对患者进行心肺功能的锻炼、改善全身营养状况及心理调节,提高患者对手术应激的耐受性,帮助其早期康复[4]。患者入院后,由责任护士完成首次评估,主要内容包括“三史”即既往史、过敏史、用药史及有无其他基础疾病:(1)如果有特殊服药(如阿司匹林、华法林、利血平等药物),需至少停药一周。(2)如果女性患者正处于经期,需经期过后方可手术。术前完善各项常规检查,包括:胸部X片、心电图、肺功能测定及血液检查。(1)如果合并严重的心血管疾病如急性心梗、冠心病、中重度肺通气障碍等不能施术。(2)如果术前血液检查显示血红蛋白低于70 g/L,应及时予以输血纠正。(3)血浆白蛋白低于30 g/L或NRS-2002大于3分,术前应先进行营养支持。

2.1.2 心理护理 责任护士向患者及家属详细解释ERAS的康复流程。通过个体化宣教、观看IPAD视频及介绍成功手术的患者进行交流等方式,消除患者术前的疑虑及紧张情绪,以良好的身心状态迎接手术。

2.1.3 饮食与营养 患者术前6 h禁食、2 h禁水。术前1 d 晚22∶00口服10%葡萄糖水1 000 ml,术日4∶00服用10%葡萄糖水500 ml,防止术前长时间空腹导致的低血糖及术后的胰岛素抵抗[5]。

2.1.4 术前准备 术前进行常规皮肤准备。不进行肠道准备,不放置鼻胃管,不注射术前麻醉镇静剂。

2.2 术中护理

2.2.1 术前交接 手术麻醉科护士到病区接患者,责任护士需与麻醉科护士仔细核对患者的基本信息,术中用药及病历、CT片。

2.2.2 术中保温及控制性输液 术中手术室的室温控制在25℃,氧气湿化瓶内的蒸馏水加温至35℃,腹腔冲洗液加温至40℃。术中输液量控制在1 200～1 500 ml。

2.3 术后护理2.3.1 早期饮水进食 患者麻醉清醒后即少量饮水3～5 ml,主要作用是湿润口腔[6]。胃肠功能恢复后,可进食少量米汤。无腹痛、腹胀、恶心、呕吐,术后第1天的饮水目标量为500 ml,除去睡眠时间,15 ml温开水/0.5 h。术后第2天的进食米汤目标量为1 500 ml,除去睡眠时间,60 ml米汤/h。术后第3个24 h半流饮食目标量为1 500～2 000 ml,除去睡眠时间,200 ml半流质饮食/2 h。有效的控制饮水进食量不会增加患者恶心、呕吐及吻合口瘘的发生,相反可尽早促进胃肠功能恢复并相应减少补液量[7]。

2.3.2 早期下床活动 麻醉清醒后取半卧位,指导并协助患者进行床上活动。(1)抬臀运动,5～10个/次,2～4次/d;翻身运动,翻身/2 h。(2)足泵运动:10～20个/次,5～10 次/d,并鼓励患者早期下床活动。首次下床活动前,责任护士应进行评估与协助:①先观察患者的神智及有无不适;②疼痛VAS评分控制在4分以内;③生命体征平稳;④导管均妥善固定;⑤先在床边坐立2～3 min及床边站立2～3 min均无不适;⑥协助患者走动。患者下床可分为“ABCDE”五部进行:A:左腿弯曲,B:翻向一侧,C:用肘部支撑起上身,D:双手同时支撑起身体,E:床边坐起。

2.3.3 充分的止痛 术后采取多模式联合镇痛。术后常规遵医嘱予以经静脉、口服止痛用药。患者疼痛VAS评分均≤3分,止痛效果良好,针对部分患者疼痛不明显的情况,遵循预防性镇痛的原则,指导术后3 d内按时服药。部分患者对疼痛较敏感,可提前用药或汇报医生,遵医嘱增加用药的频次。

2.3.4 留置导管的护理 患者术后均留置导尿管,且于24 h内拔除,小便可自解,无一例尿潴留及尿路感染发生。对于部分留置腹腔引流管的患者,予以妥善固定,每24 h更换引流袋,每8 h评估一次导管固定情况、周围皮肤、引流液的量、色及性状。

2.4 出院健康指导 患者可进食固体食物、恢复基本生活能力、口服止痛药控制疼痛效果良好,且自愿出院回家,便可出院。出院后必须注意以下方面:(1)饮食:少食多餐,以高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食为主,忌生冷、坚硬、辛辣、油炸、刺激性的食物,尤其注意:进食粗纤维食物(如韭菜、青菜、菠菜、芹菜)时,务必将其切碎后再进食。(2)活动:术后6周内以休养为主,活动量早、中、晚分散为宜,切勿做剧烈运动。(3)病情观察:如果出院回家后,出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、切口变化等情况需及时与医生联系(出院小结附有联系方式)。

2.5 随访 吻合口瘘一般发生于术后5～7 d,吻合口梗阻一般发生在术后7～10 d,因此出院后一周内的随访至关重要。专职随访护士会在术后第一个24 h、一周、1个月、3个月、6个月进行电话或微信随访,以便及时发现病情变化。经随访后,患者均未发生相关并发症及复发。

达芬奇机器人辅助手术治疗胃间质瘤是安全、可行的。ERAS需外科医生、麻醉师、护士、药师、患者及家属的协作,其中护理干预是ERAS的重要组成部分。达芬奇手术应用ERAS理念实施护理干预,术后并发症少,康复快、效果好,减轻了患者生理、心理上的双重痛苦。因此,在ERAS理念指导下,加强临床观察与精细的护理,对患者术后的康复具有重要作用。

[1] Joensuu H,Hohenberger P,Corless CL,et al.Gastrointestinal stromal tumour[J].Lancet,2013,382(9896):973-983.

[2] 江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.

[3] 陈秋磊,江志伟,冯啸波,等.达芬奇机器人在胃间质瘤切除术中的运用[J].腹腔镜外科杂志,2016,26(1):54-57.

[4] 江志伟,黎介寿.重视胃癌手术运用加速康复外科[J].外科理论与实践,2016,21(1):25-27.

[5] 中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016版)[S].中华消化外科杂志,2016,15(6): 527-533.

[6] 夏灿灿,彭南海,江志伟.加速康复外科理念用于胃癌术后早期进食的研究进展[J].解放军医药杂志,2015,27(2):114-116.

[7] 彭南海,叶向红,李巍,等.快速康复外科胃肠道手术不置胃肠减压管并早期进食的护理研究[J].中华护理杂志,2009, 44(10):911-913.

R735.2

B

1009-6612(2017)04-0312-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.312

2016-08-14)

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南京军区重点课题(编号:ZX24)

杨 洋,E-mail:XXF101815@163.com