动脉粥样硬化性类烟雾病缺血性卒中患者危险因素分析

冯丽红 王景涛 卢 宏 白 蓉 马兴荣 付振强 孙桂芳 聂贝贝 彭 涛

郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

动脉粥样硬化性类烟雾病缺血性卒中患者危险因素分析

冯丽红 王景涛 卢 宏 白 蓉 马兴荣 付振强 孙桂芳 聂贝贝 彭 涛△

郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

目的 探讨成人动脉粥样硬化性类烟雾病缺血性卒中的危险因素。方法 选取缺血型动脉粥样硬化性类烟雾病患者(类烟雾病组)95例、健康志愿者(正常对照组)94例，检测所有对象血浆Hcy，同时记录所有对象的人口学、病史资料、临床数据，进行组间对比及Logistic回归分析。根据铃木分期，将类烟雾病患者分为烟雾血管逐渐形成组(铃木分期Ⅰ、Ⅱ期)、烟雾血管发展加重组(铃木分期Ⅲ期)、烟雾血管形状缩小组(铃木分期Ⅳ期)、烟雾血管逐渐消失组(铃木分期Ⅴ、Ⅵ期)，比较4亚组间血浆Hcy水平，并进行统计学分析。结果 Logistic回归分析显示血浆Hcy、LDL水平升高，HDL水平下降是动脉粥样硬化性类烟雾病缺血性卒中的独立危险因素(P<0.05)。烟雾血管逐渐消失组血浆Hcy水平[(20.85±4.49)μmol/L]分别显著高于其余3亚组[(17.24±3.14)μmol/L]、[(17.98±4.07)μmol/L]、[(17.97±3.41)μmol/L](P<0.05)，余各亚组间血浆Hcy水平差异无统计学意义(P>0.05)。结论 Hcy、LDL水平升高，HDL水平下降是动脉粥样硬化性类烟雾病缺血性卒中的独立危险因素。血浆Hcy水平与缺血型动脉粥样硬化性类烟雾病患者分期的严重程度有关。

类烟雾病；动脉粥样硬化；缺血性卒中；同型半胱氨酸

类烟雾病(quasi-moyamoya diaease)是以颈内动脉末端和(或)大脑前动脉和(或)大脑中动脉起始部严重狭窄或闭塞，伴随颅底增生的异常血管网为特征，同时合并一种基础疾病如动脉粥样硬化、自身免疫性疾病等的一类脑血管闭塞性疾病，又称烟雾综合征。甚至单侧血管出现上述病变，并伴基础疾病，也称为类烟雾病。类烟雾病的病因复杂，其中脑血管病变满足上述类烟雾病的特征性血管造影表现，同时合并动脉粥样硬化的类烟雾病即为动脉粥样硬化性类烟雾病。有统计数据显示，动脉粥样硬化性类烟雾病是目前亚洲地区各种类烟雾病中最为常见的一种[1- 2]，且其引发的脑卒中以缺血性脑卒中为主[1]。

近年来有关烟雾病诊断和发病机制的研究层出不穷，但对类烟雾病还缺乏足够的认识[3]。有关动脉粥样硬化性类烟雾病的研究报道则更少。目前大量文献证实，动脉粥样硬化的高危因素有同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高[4]，同时还包括血脂代谢异常、高血压、糖尿病等。本研究通过分析动脉粥样性类烟雾病缺血性卒中患者的临床资料，旨在探讨动脉粥样性类烟雾病患者缺血性卒中的危险因素，以期指导临床诊治。

1 对象与方法

1．1 研究对象 (1)类烟雾病组：系2014-09—2016-09在本院治疗的缺血型动脉粥样硬化性类烟雾病患者共95例，男49例，女46例；年龄27～69(49.7±8.7)岁。纳入标准：依据2012年日本烟雾病诊疗指南，头颈联合CTA及脑血管DSA表现为双侧或单侧颈内动脉末端和(或)大脑前动脉和(或)大脑中动脉起始部严重狭窄或闭塞，伴颅底增生的异常血管网；颈部血管彩超、头颈联和CTA证实颅内、外动脉存在动脉粥样硬化；以脑梗死入院且经头颅MRI或CT证实；无叶酸、维生素B12、降脂类药物用药史。排除标准：排除合并有其他类型基础疾病的类烟雾病，如自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、干燥综合征)、甲状腺功能亢进、脑膜炎、多发性神经纤维瘤病等。(2)正常对照组：选自我院体检的健康志愿者94例，男47例，女47例；年龄33～66(48.8±6.9)岁，无叶酸、维生素B12、降脂类药物用药史。2组性别、年龄比较差异无统计学意(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 血浆Hcy测定：所有对象空腹采集外周静脉血，采用本院全自动生化分析仪，循环酶法检测血浆Hcy水平。血浆Hcy≥15 μmol/L为高同型半胱氨酸血症(HHcy)。

1．2．2 临床资料的收集：采集类烟雾病患者头颅MRA、CTA、DSA、MRI等影像学检查结果及所有研究对象的一般病史资料、实验室检查结果如血脂指标(TC、LDL、HDL)；甲状腺功能、结缔组织病全套、抗中性粒细胞胞浆抗体检测(ANCA四项)、抗磷脂抗体筛查等。

1．2．3 血管病变严重程度分组：根据铃木分期，将类烟雾病患者分为烟雾血管逐渐形成组(铃木分期Ⅰ、Ⅱ期)即1组，烟雾血管发展加重组(铃木分期Ⅲ期)即2组，烟雾血管形状缩小组(铃木分期Ⅳ期)即3组，烟雾血管逐渐消失组(铃木分期Ⅴ、Ⅵ期)即4组。

2 结果

2．1 2组患者一般情况比较 类烟雾病组与正常对照组间性别、年龄、糖尿病差异均无统计学意义(P>0.05)；类烟雾病组Hcy、LDL水平、高血压比例明显高于正常对照组，HDL水平明显低于正常对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 [n(%)]

2．2 动脉粥样硬化性类烟雾病危险因素分析 Logistic回归分析结果显示，血浆Hcy水平升高、LDL水平升高、HDL水平降低是动脉粥样硬化性类烟雾病的独立危险因素(Hcy：P=0.000；LDL： P=0.000；HDL： P=0.026)。见表2。

表2 动脉粥样硬化性类烟雾病发生危险因素多元Logistic回归分析

2．3 4组间一般资料比较 1组男10例，女15例，年龄(49.4±8.4)岁；2组男13例，女7例，年龄(51.5±7.3)岁；3组男14例，女17例，年龄(49.0±9.2)岁；4组男12例，女7例，年龄(49.3±10.2)岁；4亚组间年龄、性别差异均无统计学意义(P>0.05)。

2．4 4组间血浆Hcy水平比较 1、2、3、4四个亚组类烟雾患者Hcy水平分别为：(17.24±3.14)μmol/L、(17.98±4.07)μmol/L、(17.97±3.41)μmol/L、(20.85±4.49)μmol/L；4亚组间血浆Hcy水平差异有统计学意义(P=0.013<0.05)。组间两两比较，1组与4组，2组与4组，3组与4组间比较血浆Hcy水平差异有统计学意义(P<0.05)；余各组间两两比较血浆Hcy水平差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

Hcy是一种血管损伤性氨基酸，具有多种生物学效应，与脑血管病密切相关，高Hcy血症已被证实是动脉粥样硬化的一个独立危险因素[5-6]。最近有研究也发现，动脉粥样硬化性大脑中动脉闭塞组血浆Hcy水平显著高于孤立型大脑中动脉闭塞组[7]。至于Hcy与动脉粥样硬化性类烟雾病缺血性卒中的关系，早年曾有学者进行个案报道，认为高Hcy血症与类烟雾病缺血性卒中的发生密切相关[8]；后来Cerrato等[9]也发现了1例合并有高Hcy血症的成人动脉粥样硬化性类烟雾病缺血性卒中患者，指出高Hcy血症可能在动脉粥样硬化性类烟雾病的发病中起到重要作用。但既往研究多为个案报道，且涉及病例较少。本研究通过分析95例动脉粥样硬化性类烟雾病缺血性卒中患者血浆Hcy水平改变，发现类烟雾病组血浆Hcy水平显著高于正常对照组，多元Logistic回归分析显示Hcy水平升高是动脉粥样硬化性类烟雾病缺血性卒中的危险因素，进一步更大样本地证实了既往Cerrato等[9]观点。但Hcy参与该病的具体机制是否与其参与动脉粥样硬化的机制相同，尚需进一步研究证实。

目前，动脉粥样硬化与动脉粥样硬化性类烟雾病的确切发病关系尚不十分明确。Jiany等[10]从病理学角度证实了动脉粥样硬化性血管闭塞导致了继发性颅底异常血管网形成，即参与了类烟雾病的发病，但仅仅作为一种始动因素，并不能完全解释该病的发病机制。尽管血脂代谢紊乱、高血压、糖尿病已被公认为是动脉粥样硬化的主要危险因素，且近年来低高密度脂蛋白(HDL)血症[11]及高低密度脂蛋白(LDL)血症[12]被证实在动脉粥样硬化发病过程中的起到重要作用，但上述因素与动脉粥样硬化性类烟雾病的关系目前尚无相关研究报道。本研究Logistic回归分析显示LDL水平升高、HDL水平下降是动脉粥样硬化性类烟雾病缺血性卒中的危险因素，而高血压、糖尿病与该病无明确相关性，但这需要未来更多的研究证实。

铃木(Suzuki)分期[13]是目前临床最常用的烟雾病分期，后来有日本学者根据颈内动脉末端等血管病变的严重程度将Suzuki的6期精简为4期，分别对应SuzukiⅠ、Ⅱ期，SuzukiⅢ期，SuzukiⅣ期，SuzukiⅤ、Ⅵ期[14]。Kato，Tanaka等[15-16]提出动脉粥样硬化性类烟雾病患者烟雾血管的形成及进展与血管粥样硬化病变的程度呈正相关。但至于血浆Hcy水平与类烟雾病分期严重程度之间的关系，既往并无相关研究涉及。本研究通过比较4亚组间血浆Hcy水平，发现烟雾血管逐渐消失组(Suzuki分期Ⅴ、Ⅵ期)血浆Hcy水平显著高于其他3亚组，这从另一角度支持Kato等的观点，但烟雾血管逐渐形成组(Suzuki分期Ⅰ、Ⅱ期)，烟雾血管发展加重组(Suzuki分期Ⅲ期)，烟雾血管形状缩小组(Suzuki分期Ⅳ期)3亚组间的血浆Hcy水平并未随着类烟雾病的进展呈阶梯式上升似乎与既往研究不甚相符？然而Kato等[15]人的研究仅涉及到烟雾病早期(SuzukiⅠ期)与晚期(SuzukiⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期)两期间的对比，而本研究将分期进一步细化，故结果事实上并不与Kato等研究矛盾。

综上所述，Hcy、LDL水平升高，HDL水平降低是动脉粥样硬化性类烟雾病缺血性卒中的独立危险因素。血浆Hcy水平与动脉粥样硬化性类烟雾病缺血性卒中患者血管病变的严重程度有关。

本研究尚存在一些不足之处，首先是用头颈联合CTA及颈部血管彩超来鉴别动脉粥样硬化性类烟雾病与烟雾病相对不够准确。近年来高分辨磁共振在上述两种疾病鉴别诊断上的优越性越来越多的被证实[17]，但由于价格昂贵等原因临床应用甚少，应用本研究存在很大的局限性。其次是未对Hcy参与动脉粥样硬化性类烟雾病的具体机制进行进一步探索。今后仍需对Hcy参与动脉粥样硬化性类烟雾病的具体机制进一步探索。

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(收稿2016-11-29)

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1673-5110(2017)06-0040-04

△通讯作者：彭涛，Email：realptdq@126.com