妇科腹腔镜手术中转开腹的原因分析*

王 清，陈继明，高红艳

(1.苏州大学附属第三医院，江苏 常州，213003；2.南京医科大学附属常州第二人民医院)

妇科腹腔镜手术中转开腹的原因分析*

王 清1，陈继明2，高红艳1

(1.苏州大学附属第三医院，江苏 常州，213003；2.南京医科大学附属常州第二人民医院)

目的总结分析妇科腹腔镜手术中转开腹的常见原因，探讨其预防措施，以保证患者围手术期安全。方法回顾分析2010年1月至2016年6月施行的5 033例腹腔镜手术患者的临床资料。结果5 033例患者中60例中转开腹，中转率1.19%；其中2010年1月至2013年3月开展腹腔镜手术2 216例，45例中转开腹，中转率2.03%；2013年4月至2016年6月行腹腔镜手术2 817例，15例中转开腹，中转率0.53%。前三位的原因为：重度盆腔粘连30例(50%)、子宫肌瘤生长部位特殊10例(16.7%)、术中发现为子宫腺肌瘤7例(11.7%)。60例患者经过治疗，均取得预期疗效，术后患者顺利出院，随访无严重并发症发生。结论中转开腹不属于手术并发症，是保证患者安全、预防严重并发症的正确选择。术前正确评估盆腔情况，进一步完善相关检查，提高术者的技术水平，可进一步降低中转开腹率。

妇科外科手术；腹腔镜检查；中转开腹；原因分析

妇科腹腔镜手术经过一个多世纪的发展与革新，因其创伤小、康复快及良好的美容效果，在世界范围内得到推广，并日趋成熟[1]。随着腹腔镜手术范围的扩大，手术种类的增多，其安全性受到越来越多的重视。腹腔镜手术中会遇意外情况而中转开腹。2010年1月至2016年6月苏州大学附属第三医院妇产科共开展腹腔镜手术5 033例，其中60例中转开腹。本文旨在回顾性分析妇科腹腔镜手术中转开腹的原因，以进一步探讨其预防措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2016年6月苏州大学附属第三医院妇产科共开展腹腔镜手术5 033例，其中60例中转开腹。术前诊断附件包块24例，异位妊娠2例，子宫肌瘤或子宫腺肌症34例。拟行腹腔镜手术：腹腔镜下输卵管切除术、卵巢囊肿剥除术或附件切除术、子宫肌瘤剥除术及全子宫切除术。60例中转开腹的患者中28例有腹部手术史，其中11例有两次以上腹部手术史。

1.2 手术方法 采用气管插管静脉复合麻醉，患者取头低脚高仰卧位或膀胱截石位。放置尿管，行子宫切除者放置举宫器。气腹压力设定为12 mmHg。脐孔做切口置入腹腔镜，并于下腹穿刺2～3枚Trocar，置入相应器械进行操作。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件处理相关数据。本组定性资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时期中转开腹率 2010年1月至2016年6月共开展腹腔镜手术5 033例，其中60例中转开腹，中转率1.19%。附件手术20例(33.3%)，子宫手术38例(63.3%)，术中发现为腹膜后肿瘤，2例中转开腹，占3.3%。60例患者20～75岁，平均(40.68±8.83)岁。前期(2010年1月至2013年3月)共开展2 216例腹腔镜手术，45例中转开腹，中转率2.03%；后期(2013年4月至2016年6月)共开展2 817例腹腔镜手术，15例中转开腹，中转率0.53%，两者差异有统计学意义(χ2=23.635，P<0.05)。60例患者经过治疗，均取得预期疗效，术后顺利出院，随访无严重并发症发生。

2.2 不同病变部位中转开腹原因

2.2.1 附件疾病中转开腹的原因 附件疾病包括：卵巢巧克力囊肿、卵巢肿瘤、输卵管卵巢脓肿及输卵管妊娠。因盆腔严重粘连中转开腹18例，11例有下腹部手术史，占61.1%，其中2例有两次下腹部手术史。此前所行手术包括：剖宫产3例，子宫切除术3例(其中1例另有一次卵巢巧克力囊肿剥除史)，阑尾切除术2例，肠梗阻及畸胎瘤剥除术1例，宫外孕手术1例，结扎术1例。附件包块为卵巢巧克力囊肿5例，占27.8%；输卵管卵巢脓肿6例，占33.3%。非手术原因1例(头低脚高位，形成人工气腹后，致气道压力升高，麻醉风险大，故中转开腹)。

2.2.2 子宫疾病中转开腹原因 子宫疾病包括：子宫肌瘤、子宫腺肌瘤。中转开腹后分别行子宫肌瘤剥除术、子宫腺肌瘤剥除术、子宫全切除及子宫次全切除术。其中12例因盆腔重度粘连中转开腹，7例有下腹部手术史，占58.3%，3例曾行两次下腹部手术，此前所行下腹部手术包括：剖宫产6例(包括1例两次剖宫产史，1例后又行卵巢巧克力囊肿剥除术，1例后又行子宫腺肌瘤剥除术)、子宫肌瘤剥除术1例。10例因肌瘤生长部位特殊、7例术中发现为子宫腺肌瘤、2例镜下未见肌瘤、2例非手术原因(指头低脚高位形成人工气腹后，气道压力升高，麻醉风险大，改为开腹手术。1例有哮喘病史，1例为重度肥胖)而中转开腹。

3 讨 论

妇科腹腔镜手术因具有痛苦小、出血少、康复快等微创优点迅速成为治疗妇科良性疾病甚至大部分恶性疾病的首选术式。但其专业技术要求高，术中术者无法用手直接触摸脏器而导致遗漏病灶，器械分离致密粘连过程可能误判组织结构而造成副损伤，仍存在一定风险，因此仍无法完全替代开腹手术[2]。而术中适时中转开腹，不失为一种避免严重并发症的有效措施。

根据国内外相关资料，妇科腹腔镜手术中转开腹率为0.38%～6.3%。本组中转率为1.19%，与此相似。其中我科在腹腔镜开展早期中转率为2.03%，后期为0.53%。两者差异有统计学意义(P<0.05)。分析这可能与术者技术水平提高、经验积累更多、使用器械更加熟练及相互间配合的更加默契有密切关系。同时术前正确评估病情、更好地选择手术适应证，对于降低中转开腹率也非常重要。

本研究中因附件疾病中转开腹的原因有：严重粘连、术中发现为卵巢恶性肿瘤、卵巢肿瘤巨大影响操作及非手术原因。其中因盆腔重度粘连中转开腹18例，为中转开腹的第一大原因。造成盆腔重度粘连的原因主要有：(1)下腹部手术史；(2)子宫内膜异位症；(3)盆腔脓肿。基于以上三大主要原因，女性盆腹腔粘连的发生率高，且粘连广泛、复杂，容易出现并发症。大网膜、肠管、膀胱的致密粘连，往往导致盆腹腔正常解剖结构的改变；手术空间的缩小，增加了进镜、术中粘连分离的难度，而术中使用能量器械分离与止血，也极易造成肠管、膀胱、输尿管的损伤，故而导致中转开腹率提高[3]。有学者指出，腹部手术史是妇科腹腔镜手术最重要的风险因素之一。目前虽然没有将腹部手术史作为妇科腹腔镜手术的禁忌证，但并不意味着可以忽视，甚至忽略相关风险[4]。盆腔子宫内膜异位症因存在盆腔脏器间的广泛、致密粘连，腹腔镜下强行分离易致脏器损伤等并发症。盆腔脓肿则因造成盆腔组织器官的充血水肿、致密粘连，给腹腔镜下粘连的分离造成更大难度，且更容易导致并发症。因此，有下腹部手术史、考虑为重度子宫内膜异位症、盆腔脓肿的患者，术前应充分评估腹腔镜手术难度，做好肠道准备，估计腹腔镜难度大者选择开腹手术。如术中感到腹腔镜下操作困难，尽早中转开腹是有效避免并发症的举措。而中转开腹的时机就在术者犹豫不决时。

附件疾病中转开腹的第二大原因为术中发现为卵巢恶性或交界性肿瘤。虽然随着妇科腔镜器械的发展及术者操作水平的提高，恶性肿瘤早已不再是腔镜手术的禁忌证，甚至较开腹手术更具优势。腹腔镜下恶性肿瘤手术已在世界范围内得到广泛开展，早期宫颈癌、早期子宫内膜癌等早已成为较成熟的手术模式，在卵巢癌诊治方面亦有所尝试[5]。2009年一篇综述对腹腔镜用于卵巢癌方面的文献进行了总结，认为目前腹腔镜用于卵巢癌的文献主要为个案报道、病例报告及队列研究，资料有限，但已有的资料显示，腹腔镜在卵巢癌的诊治方面可达到与开腹手术相同的效果[6]。尽管现有资料的结果令人鼓舞，但对于卵巢肿瘤而言，术中一旦怀疑恶性或经病理检查确诊，如术者腔镜技术尚不熟练，中转开腹更为明智。因此对于附件包块，术前结合妇科检查、B超或CT等影像学检查、肿瘤指标等，如高度怀疑恶性肿瘤，适时中转开腹是合理的[7]。如术前无法肯定其性质，也可先行腹腔镜探查，了解盆、腹腔情况，保证肿瘤包膜完整的情况下行冰冻病理检查，做出明确的诊断后再决定适合的手术方式，必要时适时中转开腹，避免肿瘤破裂而提高肿瘤分期。

因子宫疾病中转开腹的原因较复杂，包括以下几种情况：严重粘连、肌瘤生长部位特殊、术中发现为子宫腺肌瘤、镜下未见肌瘤、非手术原因及术中脏器损伤。其中盆腔严重粘连仍为第一位的原因，占35.3%(12/34)。而引起盆腔粘连最主要的原因是下腹部手术史，其他次要原因有合并子宫内膜异位症、慢性盆腔炎后遗症等。占第二位因素的是子宫肌瘤生长部位特殊。主要包括：阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤及子宫后壁的大肌瘤。较大的阔韧带肌瘤术中易致输尿管损伤，而较大的宫颈肌瘤及后壁肌瘤主要是担心缝合困难，因此选择了中转开腹。而随着术者技术水平的提高，中转率较早期明显下降。第三大造成中转开腹的原因是术前诊断为子宫肌瘤拟行子宫肌瘤剥除术，而术中发现为子宫腺肌病或子宫腺肌瘤。考虑腹腔镜下子宫腺肌瘤缝合困难或需更改手术方式，改行全子宫切除术，因此中转开腹。第四位造成中转开腹的原因为腹腔镜下未见小肌瘤。此2例均为多发性子宫肌瘤，术前B超提示有2枚肌瘤，而术中镜下只能看见1枚，应患者要求而中转开腹。这也反映了腹腔镜手术的一个弊端：术者无法用手直接触摸脏器而导致遗漏病灶。最近研究发现，腹腔镜超声术中直接将探头置于子宫表面进行超声检查，明确探查到肌壁间小肌瘤的位置，指导手术，避免了术中穿透子宫内膜的风险[8]，因此可减少创伤，降低肌瘤残留率，降低中转开腹率[9]。此外，术前结合B超准确定位子宫肌瘤，加强与患者的全面沟通，利于手术方式的选择，避免不必要的纠纷。

腹腔镜手术是专业性很强的技术。腹腔镜手术的成功率、中转开腹率虽与许多因素有关，如仪器设备、麻醉等，但主要取决于术者的腹腔镜技术水平及手术适应证的选择。对比我科腹腔镜开展早期与后期的数据，随着术者技术水平的提高、病例的合理选择，在因严重粘连、术中发现为恶性肿瘤、子宫肌瘤生长部位特殊及脏器损伤方面，中转开腹率下降明显。因此，术者应不断练习，积累更丰富的临床经验、提高自身的技术水平、增强团队的协作能力，并根据自己的实际技术水平，选择合适的手术适应证，是提高腹腔镜手术成功率、降低中转开腹率的关键[10]。

综上所述，腹腔镜手术因具有显而易见的微创性，日益受到妇科医生及患者的普遍认可，但由于受到仪器本身的限制，仍存在一定的局限性及潜在危险性。同时，由于疾病的复杂程度及术者的经验、操作水平，腹腔镜手术还不能完全达到开腹手术的效果，因此适时中转开腹利于减少及避免并发症的发生。因而中转开腹不应作为衡量腹腔镜手术成功的唯一标准。它不属于手术并发症，而是保证患者安全，预防严重并发症的正确选择。术中评估至关重要，手术遇到困难、失血多、视野暴露不清或可疑恶性肿瘤时应及时中转开腹。适时中转开腹体现了术者的高度责任心，不应理解为腹腔镜手术的失败。当然，设备的良好运行及一个配合默契、具有高度责任心、工作严谨认真、业务精益求精的手术团队，运用集体的智慧可降低中转开腹率[11]。

[1] 刘玉珍,张震宇,郭淑丽.妇科开腹与腹腔镜手术后下肢静脉血栓形成的临床分析[J].现代妇产科进展,2006,15(8):622-623.

[2] Unger CA,Lachiewicz MP,Ridgeway B.Risk factors for robotic gynecologic procedures requiring conversion to other surgical procedures[J].Int J Gynaecol Obstet,2016,135(3):299-303.

[3] Song T,Kim TJ,Kang H,et al.Factors associated with complications and conversion to laparotomy in women undergoing laparoscopically assisted vaginal hysterectomy[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2012,91(5):620-624.

[4] 王永军,段华.妇科腹腔镜手术风险因素的认识与防范[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(6):401-404.

[5] 张兰梅.腹腔镜技术在妇科恶性肿瘤诊治中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(6):405-410.

[6] Liu CS,Nagarsheth NP,Nezhat FR.Laparoscopy and ovarian cancer:a paradigm change in the management of ovarian cancer?[J].J Minim Invasive Gynecol,2009,16(3):250-262.

[7] 焦海宁,沈健,唐中园,等.妇科腹腔镜手术中转开腹53例多因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(11):893-897.

[8] Lee BB,Palmer SL.Leiomyoma assessment by intra-abdominal ultrasound versus by preoperative ultrasound and preoperative magnetic resonance imaging[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2011,38(S1):S32-S36.

[9] 李卫民,王芳,刘国华,等.腹腔镜术中超声在妇科手术中的应用价值[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(6):422-424.

[10] 韦妙成.腹腔镜手术治疗卵巢子宫内膜异位症151例临床分析[J].微创医学,2007,2(4):349-350.

[11] 姚青勋,范华英,向丽娜,等.腹腔镜中转开腹胆囊切除术临床分析[J].肝胆外科杂志,2015,23(3):195-196.

(英文编辑：夏平钿)

Causeanalysisofconversionfromlaparoscopicgynecologicoperationtolaparotomy

WANGQing1,CHENJi-ming2，GAOHong-yan1.
1.DepartmentofObstetricsandGynecology,theThirdAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Changzhou213003,China;2.ChangzhouSecondPeople'sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity

Objective:To analyze the common causes of converting to laparotomy during gynecological laparoscopic surgery and discuss the preventive measures in order to reduce operative complications and ensure patients’ perioperative safety.MethodsClinical data of 60 cases of conversions to open surgery out of 5 033 cases of gynecological laparoscopic operation from Jan.2010 to Jun.2016 were analyzed retrospectively.ResultsThe conversion rate was 1.19% in 5 033 cases.It was 2.03% in the early time (Jan.2010-Mar.2013) and 0.53% in the later (Apr.2013-Jun.2016).The primal causes of conversion to laparotomy included severe pelvic adhesion (50%),special location of the myoma (16.7%) and adenomyoma (11.7%).60 patients who were converted to open surgery all achieved desired results,were cured without any complications and discharged uneventfully.ConclusionsThe conversion to laparotomy during gynecological laparoscopic surgery should be considered as a wise decision which ensures patients’ safety and prevents serious complications rather than an operative complication.The conversion rate could be significantly reduced by preoperative pelvic precise evaluation,strict mastering of operative indication and skillful operative technique.

Gynecologic surgical procedures;Laparoscopy;Conversion to laparotomy;Analysis of causes

1009-6612(2017)10-0789-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.789

常州青年医学创新人才工程项目(编号：常卫科教(2010)368号)；常州市卫生局青年科技人才项目(编号：QN201406)

高红艳，E-mail:649891742@qq.com

王 清(1979—)女，苏州大学附属第三医院妇产科副主任医师，主要从事妇科内镜技术方面的研究。

R713

A

2017-04-30)