脑卒中后抑郁诊治新进展

刘 佳

(安徽医科大学第二附属医院 神经内科, 安徽 合肥, 230601)

综述

脑卒中后抑郁诊治新进展

刘 佳

(安徽医科大学第二附属医院 神经内科, 安徽 合肥, 230601)

脑卒中后抑郁; 发病机制; 诊断; 治疗

脑卒中后抑郁(PSD)为卒中常见的并发症之一，患病后会使患者生活质量明显下降，主要是影响患者的食欲、睡眠、价值感、情感和观念等，使得患者郁郁寡欢、行为失常、精神萎靡，临床表现为忧郁、烦躁不安和植物状态等[1]。本研究对目前PSD的早期诊断、治疗新进展进行分析总结，现综述如下。

1 卒中后抑郁的发病机制

PSD的发病机制至今未完全研究清楚，可能涉及多方面因素，主要学说有: ① 最常见的为解剖定位假说, PSD与脑卒中病灶部位研究主要在大脑半球对称性、损伤容积、皮质或皮质下损伤、病损部位距额极距离等，急性PSD患者与脑卒中病灶部位主要集中在左侧大脑半球、左额背外侧、左前半球皮质或皮质下、病灶距左额极等。根据研究[2-4], 卒中后抑郁发病机制在于患者卒中病灶影响患者大脑左侧边缘叶皮质-纹状体-苍白球-丘脑通路，病灶区域内的去甲肾上腺素能神经元、5-羟色胺能神经元及其径路受到严重损害，因神经递质传递下降从而发病。有研究[5]表明右半球损伤与抑郁发生相关。Yang等[6]用磁共振成像方法检测116例PSD患者，发现病变位于左丘脑、壳核与轻度PSD相关，而病变位于右侧岛叶、壳核及上纵束与重度PSD相关。② 与神经递质假说: 研究指出，去甲肾上腺素、5羟色胺、多巴胺等神经递质在卒中后抑郁患者中水平会有不同程度的减少，其中5羟色胺与人类情感活动具有密切的相关性。脑卒中累及的脑组织直接影响了5羟色胺与去甲肾上腺素的神经通路，导致神经递质减少，从而发生PSD。③ 炎症及细胞因子，炎症在某些条件下会破坏机体的内平衡，从而引起代谢紊乱，导致神经递质的分泌异常，从而造成抑郁症的发生。④ 神经营养因子信号，是一种促进神经元发育和生存的分子，目前临床对于情绪障碍的研究多集中在对神经营养分子的研究。该分子能够防止缺血性脑损伤的病变，并且能够减少神经元的凋亡，有效改善脑卒中后患者的神经功能。⑤ 心理学机制: 自身的生活能力、经济负担、基础疾病、社会支持及神经质个性等与PSD发病相关。自我生活能力差、经济负担大、合并各类基础疾病、应对方式消极、社会支持度低的患者，其发生PSD的机率较高。生物-心理-社会模式是目前临床比较认可的理论。

2 卒中后抑郁的诊断

PSD患者的临床表现较为复杂，临床上常常将患者的表现分为核心症状与非核心症状，其中核心症状主要为: ① 大多数时间感到不开心，甚至痛苦; ② 丧失兴趣和愉快感，并且不能从平时所爱的事物中获得快乐; ③ 精力减退，容易感到疲乏，一天内的大多数时间感觉到枯燥，度日如年，甚至丧失活下去的信念，有严重的自杀倾向。非核心症状主要为: ① 体质量减少、睡眠困难、失眠多梦，不明原因的食欲减退、疼痛、全身不适症状; ② 紧张不安、焦虑、运动激烈等表现; ③ 自我评价下降、自责、无价值感、犹豫不决、注意力下降等。

PSD临床诊断标准: ① 有脑卒中病史并且有相应的神经功能缺损症状; ② 有抑郁症的临床表现，并且其表现与卒中的发生具有显著的相关性; ③ 持续出现抑郁症症状在2周以上; ④ 排除药物应用过量或药物阶段反应而导致的抑郁症。

PSD诊断常用的临床工具: ① PHQ-9量表。目前PHQ-9量表是用于PSD诊断的最常用的简单有效的自评调查问卷, PHQ-9量表共包括9个条目，每个条目分为0～3分，总分相加得分越高表示抑郁程度越重，有研究[7]提出以PHQ-9量表评分划分抑郁严重程度，分为无抑郁(0～4分)、轻度抑郁(5～9分)、中度抑郁(10～14分)、中度重度抑郁(15～19分)和重度抑郁(≥20分)。Meader等[8]对2907例住院脑卒中患者进行Meta分析研究发现, PHQ-9具有较高的敏感度及有效度。② HDRS量表。汉密尔顿抑郁评分量表是临床最普遍应用的用于评价抑郁症的量表，该量表主要对7类因子进行评价，这7类因子主要有焦虑/躯体化、体质量、认识障碍、阻滞、睡眠障碍、绝望感、日夜变化。得分在7分以下，表示正常; 得分17分以下表示可能为轻度抑郁; 得分17～24分表示肯定有抑郁(中度抑郁); 24分以上，表示为重度抑郁。该量表的信度和效度较好。③ SDS。Zung抑郁自评量表可用于对门诊抑郁症患者进行初筛，该量表具有4组特异性的症状，为躯体性障碍、精神性情感障碍、精神运动障碍与抑郁的心理障碍。该量表总分为80分，共20小项，并转换为百分制标准分。得分在50分标准分以下，即表示为无抑郁; 得分在50～59标准分，即表示为轻度抑郁; 得分为60～69标准分，即表示为中度抑郁; 得分在70分标准分及以上，即表示为重度抑郁。该量表具有较好的信度和效度。④ MADRS量表。蒙哥马利抑郁评定量表是临床较为广泛应用的量表之一，能够对患者的治疗效果进行评价并监测病情的变化。量表中有10项评价内容，满分为60分，得分越高表示抑郁症状越严重。该量表的效度为0.8～0.9。⑤ 其他量表。临床常用的评价量表还有流行病学中心研究-抑郁量表、Beck抑郁自评量表、医院焦虑抑郁量表等，均可作为临床抑郁症的评价量表。

3 卒中后抑郁的治疗

3.1 药物治疗

当前，在卒中后抑郁的药物治疗上，新药为5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、5-HT与NE再摄取抑制剂(SNRI)、NE及特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSA)及三环类抗抑郁剂(TCAs)。抑郁治疗的新药物，主要是根据疾病的发病内源机制，调节递质代谢。根据相关的研究结论，某些抑郁药物可通过复杂信号通路介导脑源型神经营养因子(BDNF)表达、神经通路重建、神经细胞、胶质细胞前体细胞增殖，以及轴突出芽、突触形成而起到治疗抑郁的效果。SSRIs主要包括舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀和氟伏沙明等[9], 是20世纪90年代畅销的新型抗抑郁剂，其作用机制为一种特异性抑制剂，可以选择性进入突出前膜，增加中枢神经系统突出间隙5-羟色胺浓度，促进神经功能快速恢复，提高患者生活质量，其安全性好，不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、便秘等，需注意癫痫、颅内出血、服用单胺氧化酶抑制剂的患者慎用。适合于临床使用。SNRI常见的有黛力新与文拉法辛[10]。其中杜罗西丁是一种新型结构的苯乙胺抗抑郁药，主要作用与5-HT和NE双重再摄取强抑制剂，对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体无亲和力，其作用受体较为单一。黛力新主要是提高突触间隙多巴胺, NE及5-HT等多种神经递质含量，调节中枢神经系统功能，最终达到治疗的效果。NaSSA常见的药物有米氮平，能阻断多种类型的5-HT受体，从而发挥强力的抗抑郁和抗焦虑作用。常见不良反应为口干、食欲减退等。TCAs常见药物有阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明等，应根据患者的具体情况进行个体化给药，其不良反应较多，主要有视物模糊、体位性低血压、便秘、心动过速、锥体外系症状、自主神经紊乱等。若患者症状较严重则应及时停药或换药。

臧丽娥等[11]研究发现，卒中后抑郁大鼠经氟西汀治疗后海马区的IL-6含量明显升高，而TNF-α、IL-1含量明显降低，且神经细胞损伤程度明显改善，说明治疗效果显著。赵立波[12]研究发现，卒中后大鼠经氟西汀治疗后，神经生长因子、5-HT水平明显上升，说明此药物很有可能是通过影响炎性因子、抗炎性因子和神经生长因子来避免PSD出现新进展。研究[13]发现，三环类抗抑郁药物、SSRI药物与传统抗抑郁药物相比，在抑郁患者抑郁量表评分上西酞普兰疗效更为显著，且不良反应率低，给予卒中患者艾司西酞普兰治疗12个月后患者抑郁发生率显著下降。

在卒中后抑郁的治疗上，遵循安全性、耐受性、经济性、简易性和有效性的原则。为了保证药物治疗的安全性，需综合考虑患者年龄、药物耐受性、症状特点和个体化等因素，坚持最小剂量用药，并逐步增加剂量，维持4～6周的治疗。

3.2 心理治疗

卒中后患者的心理治疗既包括认知行为治疗、心理健康咨询，又包括社会工作干预、动机性访谈，同时还包括教育干预等。通过给予患者心理治疗，可调动神经-内分泌、神经-免疫等途径的潜能，唤醒适应机制和患者的积极情绪，充分发挥心理防御的作用，减轻甚至消除抑郁症状。主要措施为: ① 建立良好的医患关系，对于患者进行有效沟通，在沟通中多给予患者理解和支持。② 正确评估卒中后焦虑与抑郁情绪，将患者所受困扰、疾病发生时间和发展过程进行详细评估，从而制定合理的治疗计划。③ 针对性缓解、消除焦虑和抑郁情绪，分析卒中患者情绪障碍的心因性因素，指导正确的宣泄方式。④ 增强卒中后患者心理适应能力，根据患者具体的病情及心理承受力，正确的引导提高患者正向心理适应能力。

瞿航等[14]通过利用功能磁共振技术结合比率低频振幅(fALFF)与功能连接方法，给予患者治疗后，认为心理治疗具有明显的作用，可调节患者功能网络，特别是扣带回等重要节点功能的耦合、连接，重塑患者情感调节环路，为改善患者抑郁症状发挥重要的作用。Kootker等[15]对106例PSD患者进行认知行为疗法，治疗方案包括心理会话、运动疗法或职业治疗。研究表明经正规治疗后，上述患者的社会参与、生活质量、目标实现和应对策略等多方面均有明显的改善。

3.3 电休克治疗

对于适应电休克疗法的卒中后抑郁患者，可给予电休克疗法治疗。电休克疗法是通过增加GABA消耗、改善5-HT受体功能、增加纹状体多巴胺能受体连接牢固性等来减轻患者的抑郁症状，同时该疗法也能够促进海马区神经前体细胞增殖，从而改善患者的抑郁症状。不过电休克疗法针对PSD的具体作用机制，仍需进一步的研究。

卒中后抑郁患者经电休克治疗症状改善是通过以下3种方式: ① 抑制性神经递质系统，比如单胺类神经递质; ② 内分泌系统; ③神经再生[16]。电休克疗法一般适用于重度抑郁患者，根据美国精神病协会工作组的结论，电休克疗法可治疗卒中后抑郁。Weintraub D等[17]报道了卒中后1～2周抑郁患者，经给予电休克疗法治愈的一些患者，其症状均明显消除，所以认为电休克疗法是治疗卒中后抑郁安全、有效的方法。Harmandayan M等[18]报道了电休克疗法在<30岁卒中后女性患者中的治疗作用，且可显著改善患者的抑郁情绪与自杀倾向，病情显著改善，其情绪和心理健康。陈黎明等[19]研究发现，使用帕罗西汀联合电休克治疗抑郁症的患者，可在短期内降低患者抑郁评分，改善患者症状，且与使用单药治疗相比起效快。

3.4 针刺疗法

根据Meta分析[20], 在卒中后抑郁的治疗上，针刺疗法是一种安全和效果理想的疗法，可明显改善患者的抑郁症状，恢复神经功能。比如吞咽困难、语言障碍、肢体活动障碍、大小便障碍等经针刺疗法治疗后，均能显著改善。

针刺疗法属于中医特色，相关研究[21]显示，将300例患者随机分为针刺疗法组与氟西汀组，经数个月治疗，针刺疗法组的抑郁症状明显改善，而氟西汀组虽然也改善，但是改善效果不如针刺疗法组。李鸿杰等[22]研究发现，针刺患者百汇、印堂、太冲、四神聪等穴位，可达到良好治疗效果，甚至可与氟西汀相似，且患者无不适症状。孙培养等[23]对PSD患者使用通督调神针法治疗，患者在神经功能缺损改善同时抑郁症状也得到了有效控制。

3.5 音乐疗法

抑郁是一种严重困扰人们的疾病，患者无法入眠，长期焦虑、紧张不安，且神经过敏，需要给予综合的治疗。音乐疗法可激活一个广泛、双边的大脑区域网络，对于改善患者的记忆、语言处理能力、注意力和运动技能等均有重要的作用和意义。相关研究[24]将大脑中动脉缺血性卒中急性期患者，按照数字表法分为音乐疗法组、语言治疗组与对照组，经为期2个月的治疗，音乐疗法组患者的注意力、记忆力均得到了显著的改善，而其他2组的困惑、抑郁情绪却未能得到显著的改善。研究[25]表明在卒中后抑郁的治疗上，音乐疗法也有着明显的效果，可减轻患者的焦虑、抑郁症状。

3.6 高压氧治疗

研究指出，高压氧能够使缺血的组织边缘恢复活性，减少线粒体功能障碍及无氧代谢的发生，并且对卒中后脑组织炎症反应具有较好的抑制作用。同时，高压氧在改善脑组织缺氧、缺血、改善皮质功能、减少细胞凋亡、维持神经功能方面也具有较为显著的作用。近年来，相关的动物实验[26]表明，高压氧在抗抑郁症的治疗中具有着不可忽视的作用。但高压氧治疗抑郁症的治疗方案中，所选择的氧分压、吸氧时间及治疗次数不同，其治疗效果也存在差异。

3.7 重复经颅刺激

重复经颅刺激利用脉冲磁场在神经系统发挥作用，从而使神经电生理发生改变，是一种非侵入性的技术操作。与单脉冲相比，重复自己能够在不应期激活神经元，使更多的神经元接受到兴奋性递质，从而改善大脑皮质的局部或整体的神经网络功能，起到重塑的目的，从而有效改善抑郁症症状。

3.8 神经康复治疗

Kijowski等[27]研究表明, PSD可明显影响到脑卒中患者的神经功能恢复水平，无PSD并发症的患者通过康复训练后步态可恢复正常，但有PSD并发症的患者经同等康复锻炼后步态仍表现不对称。另有研究[28]发现，增加患者焦虑、抑郁等情绪问题的康复治疗时间，可促进脑卒中患者的神经功能恢复，说明PSD患者的神经康复治疗是至关重要的。

综上所述，卒中后抑郁是脑卒中患者患病后的常见并发症之一。约有1/3卒中患者卒中后会出现抑郁症状，会增大患者死亡和致残的风险。研究PSD的发生机制，提高PSD的早期诊断正确率，制订PSD的综合治疗策略，对于改善脑卒中患者的长期预后，促进其神经功能恢复，提高患者的生活质量十分重要。

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R 743.3

A

1672-2353(2017)24-227-04

10.7619/jcmp.201724102

2017-06-17

2017年安徽省自然科学基金项目(1708085QH182)