持续质量改进在腹腔镜胃癌根治手术中的应用

夏红霞，朱庆茹

(湖北文理学院附属襄阳市中心医院，湖北 襄阳，441021)

·护 理·

持续质量改进在腹腔镜胃癌根治手术中的应用

夏红霞，朱庆茹

(湖北文理学院附属襄阳市中心医院，湖北 襄阳，441021)

胃肿瘤；腹腔镜检查；持续质量改进；手术后医护

腹腔镜胃癌根治术属于微创手术，具有术中出血量少、术后疼痛轻、康复快、住院时间短及术后对机体免疫功能影响小等优点，因此近年逐渐替代传统开腹手术，成为治疗胃癌的新方法[1]。尽管腹腔镜手术创伤较小，但此方法对操作技能要求较高，护理具有特殊性。持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)是在全面质量管理基础上发展起来的，更注重质量环节及质量过程的新型质量管理理念，其观点强调持续不断改进工作中存在的不足与问题，从而更好地满足患者的期望及需求，提高患者满意度[2-3]。2015年6月至2016年6月我们对腹腔镜胃癌根治术后患者实施CQI，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月至2016年6月选取本院胃肠外科收治的40例行腹腔镜根治手术的胃癌患者作为研究对象，其中男22例，女18例；22～70岁，平均(48.2±2.8)岁。肿瘤直径<5 cm 28例，≥5 cm 12例；累及浆膜层15例，低分化15例，中分化癌5例，高分化癌5例；肿瘤类型：腺癌10例，鳞状细胞癌12例，腺鳞癌10例，小细胞癌8例；肿瘤位置：贲门部12例，胃底部14例，胃体部8例，胃窦部6例；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期18例。

1.2 手术方法 患者取平卧位，将双腿分开，脐部穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，置入腹腔镜，依次探查胰腺、肝脏、胆囊、腹膜、原发病灶后，分别于脐两侧穿刺0.5 cm、1.5 cm、0.5 cm、1.0 cm Trocar，依次应用电凝钩、超声刀分离腹部大、小网膜，超声刀夹闭小血管，并游离胃小弯、胃大弯，分离十二指肠球部，清扫淋巴结。腹部正中做4～7 cm切口，将胃组织、十二指肠经切口拉出，应用闭合器、吻合器、荷包钳切除病灶，重建胃肠道。

1.3 结果 手术均顺利完成，手术时间60～160 min，平均(125.5±3.8) min；术中出血量35～85 ml，平均(48.5±3.8) ml；术后无切口感染、出血、胃肠粘连等并发症发生，患者均康复出院，住院7～12 d，平均(8.5±1.5) d。

2 护 理

2.1 成立CQI小组 小组组长为胃肠外科护士长，成员为科室护理人员，组织小组成员进行培训，培训内容包括CQI概念、原则、内涵、实施方法等，以获得全科室医护人员重视、关注及支持。

2.2 分析及确立存在的问题 责任护士每天查房时记录患者存在的主要问题，包括：(1)术后持续卧床容易发生压疮；(2)患者术后腹胀、肛门排气延迟；(3)不能自行咳痰，容易发生肺部感染；(4)腹腔镜切口处皮肤发红容易发生感染；(5)尿管拔除后不能自行排尿需再次插管；(6)术后容易发生吻合口瘘；(7)护理人员专业知识不扎实，危机识别能力不足，床头交接持续性不够。

2.3 CQI措施 (1)压疮管理：手术结束后将患者送至麻醉复苏室监护，患者清醒后将其送至普通病房，回室后固定好引流管，保护好腹部切口，并向患者及家属解释床上活动对促进胃肠道蠕动、减轻术后腹胀、促进肛门排气的重要性。交接班时评估患者肌力，嘱咐患者进行翻身、抬臀、行足部踝泵运动，以减少术后压疮的发生。(2)促进腹腔排气：术后1 d嘱患者下床运动，术后第2天根据患者体力逐渐增加活动频率及时间，以促进肛门排气。对压疮高危且活动耐力不足的患者，骶骨胃部垫减压贴，以协助患者翻身，预防压疮发生。(3)术后呼吸功能的维护：全麻气管插管会损伤患者气管黏膜，腹腔镜手术后患者呼吸储备及吸气量下降，加之胃管刺激及腹部切口疼痛，会导致患者术后咳痰、排痰功能减弱，尤其老年患者，可增加术后呼吸道感染风险。麻醉未清醒时需保持患者呼吸道通畅，防止分泌物或呕吐物误吸。麻醉清醒后指导患者进行有效咳痰、排痰，并进行雾化吸入、拍背、体位排痰，防止肺部并发症。(4)切口观察与护理：术后注意患者切口是否渗血，定期观察腹部特征，有无肌紧张、反跳痛、压痛，警惕吻合口瘘。对于腹部切口较小的患者，由于穿刺Trocar会导致周围组织及皮瓣撕裂较重。(5)胃引流管观察：术后妥善固定引流管及胃管，防止打折，避免脱出。保持引流管及胃管通畅，定期冲洗，并抽吸胃液。冲洗胃管时应选择5或10 ml注射器冲洗，避免用力过猛，以免损伤吻合口或胃壁，导致胃黏膜损伤出血。同时观察引流液颜色、性质及量，并做好记录。(6)腹腔镜胃癌根治术采用止血夹止血，应用吻合器或切割闭合器对患者进行胃肠道吻合，由于直视下缝线结扎及吻合不同，可增加吻合口瘘的发生。因此术中应密切留意腹腔引流液颜色及质量，注意有无胃肠液及新鲜全血流出，了解有无吻合口瘘征象，对于出现吻合口瘘征象的患者，应及时告知医生。肠蠕动已恢复、已排气无腹胀与腹痛者可及时拔除胃管。(7)定期组织小组成员学习持续改进措施，每月中旬组织全体护士学习CQI管理，并组织全体护士进行讨论，提出建议，相互交流经验并实施CQI，将成功的经验及不足作为下一次循环的动力及依据，持续改进护理质量。

3 讨 论

CQI是在原有护理基础上不断改善护理工作中存在的不足并形成良性循环过程。护理工作采用CQI不仅能提高护理效率，而且能提高患者满意度[4]。与常规护理相比，CQI护理作为追求更好护理效果、更高护理效率的持续性活动，能有效提高护理质量，改善患者病情。此外，实施CQI能强化医护人员责任感，同时质控小组在发现问题、分析问题及解决问题的过程中充分提高了医护人员的危机感与责任感，使医护人员能更好的开展工作。近年行腹腔镜根治术的患者不断增加，但术后并发症给患者生活质量造成一定影响。CQI是基于患者对疾病的认识，以患者为中心，通过加强健康宣教，围绕患者进行全程持续质量评估与改进，最大限度地满足了患者的护理需求，减少术后并发症的发生，提高术后生活质量[5-6]。此外，CQI不断完善护理人员专业知识，提高护理人员护理质量，并指导患者术后学会自我护理，提高患者自护能力，从而促进术后康复，提高患者满意度。

[1] 苏琳,汤迎伟,张彩霞,等.腹腔镜胃癌根治术围手术期护理[J].海南医学,2015,5(14):2171-2172.

[2] 佘佩吟,谢昭雄,孙卫江,等.腹腔镜胃癌根治术围手术期的护理[J].中国现代药物应用,2015,6(3):186-187.

[3] 柳立蓉.持续质量改进在腹腔镜结直肠癌术后康复中的应用[J].护士进修杂志,2013,28(20):1902-1904.

[4] 李丽莉.持续质量改进对胆囊切除术后并发症及PCS发生的影响[J].西南国防医药,2016,26(3):295-297.

[5] 郑莉俊.护理干预在腹腔镜胃癌切除术围手术期中的应用效果评价[J].中国基层医药,2013,20(22):3503-3505.

[6] 孙莉,贾立红,尹安春,等.临床护理路径在腹腔镜胃癌手术病人中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(21):7-10.

1009-6612(2017)05-0333-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.333

R735.2

B

2016-11-25)

* 通讯作者：朱庆茹，E-mail:1592849861@qq.com