78例肺栓塞的临床特征与诊治

朱 平，陈 霞，柴 虹，舒茂琴，宋治远(重庆市第三军医大学西南医院，重庆 400038)

78例肺栓塞的临床特征与诊治

朱 平，陈 霞，柴 虹，舒茂琴，宋治远
(重庆市第三军医大学西南医院，重庆 400038)

目的 回顾分析78例肺栓塞病例的临床资料，探讨《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》用于指导肺栓塞临床实践的价值以及注意事项。方法 按照《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》的建议，收集2009年1月至2016年3月在我院确诊为肺栓塞的78例病例的易患因素、临床表现、诊断以及治疗方面的信息。结果 72例(92%)患者有肺栓塞易患因素。主要的临床表现为呼吸困难(73%)、胸痛(28%)、咳嗽(24%)、发热(6%)、咯血(3%)、晕厥及晕厥先兆(19%)、单侧肢体疼痛(6%)、单侧肢体肿胀(22%)。辅助检查提示D二聚体增高(96%)、心房利钠肽增高(75%)、心肌钙蛋白增高(61%)，超声心动图提示右心负荷增加(53%)。心电图检查示窦性心动过速(46%)，I导联S波(47%)，右束支传导阻滞或V1～V4T波倒置(39%)。59%病例Wells评分≥2分，50%的病例Geneva评分≥3分，提示可能有肺栓塞。67例患者使用了口服抗凝药治疗，16例患者进行了溶栓治疗。结论 肺栓塞的诊疗尚需按照《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》进一步的规范。

肺栓塞；静脉血栓栓塞症；临床表现

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的病理生理和临床综合征，包括肺血栓栓塞症、肿瘤栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞综合征、空气栓塞等[1]。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)为最常见的PE类型，是指来自于静脉或右心系统的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，其与急性冠脉综合征、急性主动脉夹层一起被称为急性胸痛三联征，是西方发达国家致死性的三大心血管疾病之一[2]，但较之急性冠脉综合征、急性主动脉夹层，急性PE因缺乏特异性的临床症状和体征，往往容易漏诊、误诊。2016年3月，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组发布了《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》，无疑将极大推动和规范我国急性PE的诊断和治疗。本文通过收集第三大军医大学第一附属医院确诊的78例PE病例，按照《急性PE诊断与治疗中国专家共识(2015)》的建议，回顾性地分析了相关病历资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集了2009年1月至2016年3月在第三大军医大学第一附属医院住院确诊为PE的病例78例，其中男46例，女31例，年龄19～85岁(59.3±13.2)，体重指数(25.9±3.5)kg/m2。所有病例均经CT肺动脉成像、胸部增强CT检查或肺动脉造影证实，不包括仅凭临床经验诊断的病例，以及疑诊PE的不明原因猝死病例。

1.2 方法 按照《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》的建议，依次收集了相关病例的易患因素、临床表现、实验室检查、临床可能性的Wells评分[3]和Geneva评分[4]、危险分层的sPESI评分[5]，以及相关的治疗情况。其中，易患因素包括强易患因素、中等易患因素、弱易患因素三大类；临床表现主要收集的是呼吸困难、胸膜性胸痛、咳嗽、胸骨后胸痛、发热、咯血、晕厥、单侧肢体疼痛、单侧肢体肿胀；其中呼吸困难不仅包括患者主观上的呼吸费力，客观上呼吸频率、深度与节律的改变，还包括了活动后的气促、气短、心累。另外，鉴于大部分病例均没有区分胸膜性胸痛和胸骨后胸痛，故两者均以胸痛代指。

2 结果

2.1 易患因素 78例患者中具用强易患因素6人次(下肢骨折4例，三月内心力衰竭房颤动入院2例)，中等易患因素25人次(慢性心力衰竭、呼吸衰竭10例，肿瘤9例，感染6例)，弱易患因素127人次(男性>45岁、女性>55岁60例，肥胖 30例，卧床>3天12例，高血压17例，糖尿病4例，久坐不动2例，妊娠2例)，无任何危险因素6例。

2.2 临床表现 78例PE患者呼吸困难57例、胸痛22例、咳嗽19例、发热5例、咯血2例、晕厥及晕厥先兆15例、单侧肢体疼痛5例、单侧肢体肿胀17例，无任何上述临床表现和体征5例。

2.3 辅助检查

2.3.1 实验室检查 78例患者均行了动脉血气分析，其中低氧血症14例(18%)、低碳酸血症10例(13%)。77例患者行D二聚体检查，其中正常3例(4%)，增高74例(96%)，明显增高30例(>500 μg/L，39%)。56例患者行了心肌钙蛋白检查，阳性34例(61%)，阴性22例(39%)。61例患者行了B型利钠肽(BNP或NT-proBNP)检查，增高46例(75%)，正常15例(25%)。

2.3.2 十二导联同步心电图 72例患者病例中保存有心电图资料，窦性心动过速33例(46%)，其中心电图仅有窦性心动过速异常的7例，SⅠQⅢTⅢ16例(22%)，SⅠ34例(47%)，QⅢ31例(43%)，TⅢ44例(61%)，右束支传导阻滞或V1～V4T波倒置28例(39%)，正常10例(14%)。

2.3.3 超声心动图 68例患者住院期间进行了超声心动图检查，右室大36例(53%)，三尖瓣中-重度返流32例(47%)，右室比左室直径比值大于0.9患者4例。

2.3.4 CT肺动脉成像(胸部增强CT检查或肺动脉造影) 78例患者中，45例经CT肺动脉成像检查，30例经胸部增强CT检查，3例经肺动脉造影确诊PE。其中，肺动脉主干PE 13例(17%)，单侧PE 24例(31%)，双侧多发性PE 41例(52%)。

2.4 临床诊断 78例患者均根据病例原始资料和病历记录进行Wells评分、Geneva评分、sPESI评分。Wells评分0～1分32例(41%)，≥2分46例(59%)。Geneva评分0～2分39例(50%)，≥3分39例(50%)。

2.5 治疗 根据sPESI评分，78例患者中，高危7例，中高危12例，中低危18例，低危41例。其中，67例患者使用了华法林或新型抗凝药物进行口服抗凝药治疗，54例患者在抗凝初期使用了低分子肝素或磺达肝癸钠进行桥接治疗，16例患者进行了静脉溶栓或导管内溶栓，6例患者进行了下肢静脉滤器植入，5例患者进行了导管下PE碎栓术。

2.6 预后 经过治疗，78例患者中，好转出院68例，转院8例，死亡2例(1例死于溶栓并发症脑出血)，随后的随访中发现至少6例患者出现慢性血栓栓塞性肺高压。

3 讨论

多数PE均继发于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，其年发病率100～200/10万人。急性PE是VTE最严重的临床表现形式，高危患者30天死亡率可达10～24.5%[6]。我国的PE防治注册登记研究显示在16792182例住院患者中共有18206例确诊为PE，发生率为0.1%[7]。欧洲流行病学调查发现2004年共计317000人死于PE，且仅有7%的病例在死前确诊。同时，新近研究显示急性PE患者2年内累计发生慢性血栓栓塞性肺高压的比例为0.1%～9.1%[8]。由此可见，及时规范地诊断治疗急性PE不仅将有助于挽救大量危重患者的生命，而且将通过减少慢性血栓栓塞性肺高压的发生率改善急性PE患者的远期生活质量。

2009年1月至2016年2月，我院住院患者中主要诊断或次要诊断包含PE的患者共计138人次，其中，多次住院患者18人次，临床考虑PE诊断，但无PE影像学证据的患者42人次，本回顾性研究未纳入上述病例，故该病例组并不能完整反映我院PE的真实情况，特别是忽略了无PE影像学证据的高危PE患者。就纳入的78例患者而言，具有3月内因心力衰竭，心房颤动入院、慢性心力衰竭、呼吸衰竭、呼吸系统感染等危险因素的患者共计16例，因其基础疾病本身就可以引起呼吸困难，BNP(NT-proBNP)、心肌钙蛋白、D二聚体增高，极具迷惑性，故在首次诊断中，15例漏诊了PE，后因下肢深静脉血栓或胸部增强CT检查时发现。另外，VTE被认为是心血管疾病，故弱危险因素中包含了多项动脉粥样硬化的危险因素，但目前的研究多是间接证据，如心肌梗死、心力衰竭患者VTE发病率增加，VTE患者其后出现心肌梗死、卒中的概率也相应增加[9，10]。因此，如仅有一项或少量动脉粥样硬化危险因素的人群，并未常规作为PE的高危人群对待。随着人们生活方式及生活习惯的改变，危险因素中某些项目，如HIV感染、口服避孕药、久坐不动等，需要更加重视。本组患者中，1例患者因避暑久坐不动，1例患者因自驾游长途旅行造成VTE，继而造成PE，均无其他的危险因素。同时，随着研究的深入，新的易患因素被不断发现，无已知的任何危险因素并不能排除PE，本组5例患者就无任何已知的危险因素。

PE的临床表现千差万别，主要受以下几个方面的影响：①PE的症状取决于栓子本身的大小、数量、栓塞的部位以及患者自身的基础疾病情况；②患者对于自身症状的主观描述，受其文化程度和疾病耐受能力的影响；③主管医生对相同症状体征在认识、描述上同样存在差异。本组78例患者中，呼吸困难(73%)、胸痛(28%)、咳嗽(24%)、发热(6%)、咯血(3%)、晕厥及晕厥先兆(19%)、单侧肢体疼痛(6%)、单侧肢体肿胀(22%)，与Pollack等[11]的报道有所差异，可能与遗失了部分疑诊PE的病例有关。目前，无论是欧洲的PE指南还是中国的专家共识，均推荐先进行临床可能性评估(Wells评分、Geneva评分)，再选择合适的辅助检查确诊或者排除PE。78例PE患者中，Wells评分≥2分的患者仅占59%，而Geneva评分≥3分的患者也仅占50%，可见，如仅根据Wells评分、Geneva评分，32例患者将被漏诊。查阅上述32位低风险PE患者的原始病历后发现，初诊漏诊了PE的患者，均因凝血功能常规检查时发现D二聚体异常增高，才进一步检查确诊了PE。同时，77例患者中，D二聚体正常的患者仅3例，其中1例为Wells评分、Geneva评分均较低的患者，CT肺动脉成像也证实3例患者均为单侧肺叶远端血管栓塞。可见，D二聚体阴性用于排除临床概率低的PE患者可行。临床概率高的PE患者首选检查为CT肺动脉成像(胸部增强CT检查或肺动脉造影)[12]，但若患者病情无法耐受搬动，或者医院无法急诊行CT肺动脉成像，应行床旁超声心动图检查。急性PE的超声心动图可表现为肺动脉近端血栓，右心室壁运动障碍，右心系统扩大，三尖瓣反流速度增快以及左心室受压等异常。本组68例患者住院期间行了超声心动图检查，右室大36例(53%)，三尖瓣中-重度返流32例(47%)，其中住院期间新发PE的3例患者，发病前后超声心动图具有明显差异，均提示右心室增大，三尖瓣返流加重，左心室受压。另外，急性PE的心电图表现无特异性，可表现为窦性心动过速，同时，也可由急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起心电图SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞或V1～V4T波倒置表现。研究报道，由心电图V1～V3导联T波倒置、I导联S波、心动过速>100次/分构成的TwiST Score可以提供右心系统受损的信息[13]，本组72例患者中，窦性心动过速33例(46%)，I导联S波34例(47%)，右束支传导阻滞或V1～V4导联T波倒置28例(39%)。故而，伴休克或低血压的可疑PE患者，如病情不稳定或无法行肺血管成像，一旦发病前后的超声心动图或心电图对比提示右心系统受损，可以考虑直接行PE溶栓治疗，待患者病情稳定后，再行CT肺动脉造影确诊。

本组78例患者，住院时间跨度为2009年1月至2016年3月，住院科室分别为心内科、呼吸科、骨科、产科等10几个临床科室，同时，结合无影像学证据的疑诊PE病例，笔者发现在PE的治疗方面尚有许多需要改进的地方。首先，《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》在PE的治疗方面遵循了《2014 ESC急性PE诊断和管理指南》的建议，首先进行危险度分层，包括了休克、PE严重指数(PESI)、右心室功能障碍、心肌损伤生物标志物是否升高四个方面，再根据危险度分层的结果选择不同的治疗方案，摒弃了根据PE面积大小决定是否溶栓的方案，而本文纳入的78例患者中高危患者仅7例，而行溶栓治疗患者有16例，溶栓比例过大。同时，其他科室院内发生的伴休克或低血压的疑诊PE患者，由于主管医生对PE的认知不足，未能及时完善CT肺血管成像、超声心动图、D二聚体等有助于确诊PE的相关检查，同时，由于过度惧怕溶栓、抗凝带来的出血风险，造成了PE治疗的延误，故笔者建议凡是疑诊PE的患者建议转胸痛中心或者心内科规范化治疗。其次，PE患者抗凝治疗方式过于单一，大部分患者华法林起始剂量均为2.5 mg/日，普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠桥接治疗3～5天，出院时INR达标的患者仅10例。而《华法林抗凝治疗的中国专家共识》建议：INR达到目标范围(2.0～3.0)并持续2天以上时，才停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠[14]。同时，笔者认为，有条件的医院，可以早期进行华法林基因检测，作为是否使用新型抗凝药物的参考。其三，76例出院患者中，仅有30例患者在我院门诊随访超过3个月，这将不利于监测抗凝药物的效果，以及副作用，同时将极大地提升慢性血栓栓塞性肺高压的风险，建议加强患者教育，同时建立PE的专病门诊。

流行病学的调查显示，美国每年约有250000人因急性PE住院治疗，可见PE并非少见的心血管疾病。随着我国医务人员对PE的识别和诊断水平的不断提高，PE的确诊病例将可能明显增加，这就更需要医务人员在不断学习国内外指南共识的同时，回顾性总结既往病例的得失，以便更好地为临床实践服务。

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Clinical characteristics and treatment of 78 patients with pulmonary embolism

ZHUPing，CHENXia，CHAIHong，SHUMao-qin，SONGZhi-yuan
(DepartmentofCardiovascularDiseases，SouthwestHospital，TheThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038，China)

CHAIHong

Objective To retrospectively analyze the clinical data of 78 patients with pulmonary embolism in order to explore the clinical practice value and notes of "Chinese expert consensus of diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism in 2015".Methods We collected the data about susceptible factors，clinical manifestation，diagnosis and treatment from 78 patients with pulmonary embolism who were diagnosed in our hospital between January 2009 and March 2016 according to suggestions of the expert consensus.Results Seventy-two patients (92%) had risk factors for pulmonary embolism.The main clinical manifestations were dyspnea (73%)，chest pain (28%)，cough (24%)，fever (6%)，hemoptysis (3%)，syncope and presyncope (19%)，unilateral limb pain (6%)，and single limb swelling (22%).Laboratory tests showed elevated D-dimer (96%)，BNP (75%) and cardiac troponin (61%).Echocardiogram showed an increase of right heart load (53%).ECG showed sinus tachycardia (46%)，SⅠ(47%)，and right bundle branch block or V1 ～ V4 T wave inversion (39%).There were 59% of cases with the Wells score ≥2 points and 50% of cases with Geneva score ≥3 points，suggesting pulmonary embolism.There were 67 patients treated with oral anticoagulant therapy and 16 patients undergone thrombolytic therapy.Conclusion The diagnosis and treatment of pulmonary embolism need to follow “Chinese expert consensus of diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism in 2015” for further improvements.

Pulmonary embolism； Venous thromboembolism； Clinical manifestations

柴 虹

R543.2

A

1672-6170(2017)02-0058-04

2016-06-26；

2016-11-03)