经肛门全直肠系膜切除术的发展及现状①

蒙珍琪，王延磊，戴 勇

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

·综 述·

经肛门全直肠系膜切除术的发展及现状①

蒙珍琪，王延磊，戴 勇

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

腹腔镜全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)已在世界范围内普及，腹腔镜TME能在保证手术根治效果的基础上，降低手术创伤，手术操作更精细，术者能更清楚地进行膜解剖、血管结扎、神经保护，术中可清楚地暴露盆腔盆底，做到低位保肛。但肥胖及骨盆狭窄的男性患者，腹腔镜下进行盆腔操作仍十分困难，并容易造成环周切缘阳性。经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)解决了上述问题，保证了环周切缘的阴性，并能实现超低位保肛。现将TaTME进展作一综述。

直肠肿瘤；全直肠系膜切除术；腹腔镜检查；经肛；综述

自1982年Heald提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的理念[1]及1991年Jacobs报道世界首例腹腔镜结肠癌切除术以来[2]，腹腔镜直肠癌TME已在世界范围内普及。与传统手术相比，在保证手术根治效果的基础上，腹腔镜结直肠手术降低了手术创伤，手术操作更精细，术者能在腹腔镜下清楚地进行膜解剖、血管结扎、神经保护，并能清晰暴露盆腔盆底，做到低位保肛。但对于肥胖、骨盆狭窄的男性患者，由于空间狭小、肠系膜肥厚，使得腹腔镜下进行盆腔操作仍十分困难，并容易造成环周切缘阳性。经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)的出现，解决了这类患者手术操作困难的问题，保证了环周切缘的阴性，并实现了超低位保肛。本文现就近年TaTME进展作一综述。

1 TaTME的发展过程

最早于1984年，Marks发明了一项技术——经肛门直肠内拖出术(transanal transabdominal operation，TATA)[3]，这一技术的出现使得术者能在直视下切断肿瘤下缘，保证了环周切缘阴性率，但其局限性在于患者的肿瘤分期不能太晚，且直肠系膜不能过于肥厚，肿瘤太晚期、肿瘤过大或直肠系膜肥厚都会导致肠管无法拖出。另一方面，Kalloo于2004年报道了经胃行肝组织活检术[4]，使得经自然孔道内镜外科技术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)正式进入人们的视线，而由于此技术需要破坏正常器官进行手术，并存在操作困难及并发症多的问题，使得NOTES技术并未受到大多数外科医生的推崇。2007年开始，经肛门内镜显微技术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)开始萌芽，2010年由Sylla等成功完成世界上第一例腹腔镜辅助下的经肛门内镜直肠癌根治术[5]。TEM平台因镜筒较长、较固定、操作角度小、不灵活等缺点，很快被另一技术取代——经肛门微创手术(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)。同样在2010年，Atallah等将单孔腹腔镜装置应用于经肛门手术中，创造了TAMIS平台[6]。

基于以上技术的发展并不断糅合，催生出了TaTME。此手术于2013年由中国广东的张浩医生首先报道了第一例完全TaTME[7]，引起了国内外结直肠外科医生的重视，近年不断有各国的成功病例报道。

2 TaTME的相关问题思考

2.1 患者选择 腹腔镜结直肠手术相较传统开腹手术有着许多优点：操作空间大，操作视野清晰；腹部切口小，降低切口相关并发症发生率；术中避免用手直接接触肠管，避免器械牵拉肠壁，术后肠道功能恢复快，减少了术后肠粘连的发生；全身炎症反应低，术后并发症少等[8]，并能实现低位直肠癌的低位保肛。但对于肥胖且骨盆狭小的低位直肠癌患者，腹腔镜手术仍十分困难，容易造成直肠系膜切除不完整，环周切缘的阳性。这一类患者常导致中转开腹[9]，或中转行腹会阴联合切除术。术前新辅助治疗虽然能使肿瘤降期，一定程度上提高保肛率[10]，然而美国于2010年统计的直肠癌手术患者中，行腹会阴联合切除的比率仍高达50%[11]，这与美国肥胖人群较多也许有一定关系。而TaTME手术从肛门入路进行直肠前切除的做法，能直视下切断直肠肿瘤下缘，并由下往上游离直肠系膜，恰好克服了腹腔镜下操作困难的问题，提高了患者低位保肛的概率，并保证了环周切缘的阴性。

2.2 手术操作的基本过程 完全经肛门的TaTME术前准备需要评估患者的全身及局部情况，全结肠镜、盆腔磁共振是必不可少的，必要时还可行超声内镜，以判断肿瘤周围浸润情况[12-14]。术前准备不同于腹腔镜手术的一点，建议术前灌肠应用抗生素及抗肿瘤药物联合灌肠[13]。因为手术经直肠腔内进入盆腔存在盆腔感染的风险，而且肠腔内脱落的肿瘤细胞有可能引起种植转移[7]。

手术可通过TEM及TAMIS平台操作，常用GelPOINT、SILSport装置[12]。建立装置后气体压力一般维持在10 mmHg，直肠腔内距离肿瘤下缘至少应2 cm行荷包缝合，于荷包皱褶外缘全层切开直肠，进入骶前间隙[15]。然后按TME的手术原则，游离直肠周围间隙的顺序同腹腔镜手术，先打开骶前疏松结缔组织，游离直肠侧韧带，分离直肠前壁，打开腹膜返折进入腹腔。再经肛门逆行结扎肠系膜下动静脉，并游离乙状结肠。最后将直肠经肛门拖出，直视下切除标本，行直肠乙状结肠吻合，吻合方式可选择传统手工缝合，也可使用吻合器进行端-端吻合或端-侧吻合[16]。

2.3 优势及存在的问题

2.3.1 优势 目前关于TaTME与腹腔镜TME手术后病理、并发症、患者长期生存等方面的比较，缺少多中心的随机对照研究[17]。但目前已有不少临床统计数据分析显示，与传统腹腔镜TME手术相比，TaTME并未增加术中、术后并发症[18]，切除标本的质量也无统计学差异[18-20]，用于直肠癌切除安全、可行。不同的是TaTME手术切除的肿瘤远端切缘较腹腔镜TME手术长[21]。我们行腹腔镜TME手术时游离至肿瘤下端至少3～4 cm，再上腹腔镜切割闭合器切断肠管，这样肿瘤的远端切缘才能保证在2～3 cm以上。同样是肿瘤下缘距肛门4～5 cm的患者，肥胖、骨盆狭窄的患者应用腹腔镜切割闭合器进入盆腔断离肠管，同时还要保证远端切缘的阴性，是相当困难的，这样的患者可能只能改行腹会阴联合切除术。TaTME手术恰好弥补了一缺陷，从直肠腔内直视下切断直肠下端，保证远端切缘的阴性，实现肥胖、骨盆狭窄患者的低位保肛。

在直肠癌手术过程中，盆腔神经的保护很重要，这关系到术后患者的排尿功能、性功能保留，影响患者的生活质量。尤其术前新辅助放疗的患者，由于解剖平面不清晰，导致神经损伤的风险较常规患者高。此外，对于男性患者而言，解剖直肠前壁时容易损伤前列腺后方的Denonvillier筋膜，从而损伤泌尿生殖系统的血管神经束[12]。而这种情况下，采用经肛门途径的手术入路，腔镜下对直肠周围盆腔的解剖结构进行放大，术者能对盆腔神经进行精细辨认[22]，能更好地保护盆腔神经。

2.3.2 存在的问题 TaTME手术的开展最初有人担心是否符合肿瘤学原则，但多项临床数据均显示，TaTME切除的标本与腹腔镜手术切除的标本，包括环周切缘、TME质量、切除的淋巴结数量并无统计学差异[18-20]，由此也消除了这一顾虑[23]。

此外，经肛门游离肠系膜下动脉及乙状结肠比较困难，相当于单孔腹腔镜下操作，与单孔腹腔镜一样存在局限性；并且由于经肛门进入腹腔距离有限，如遇到特殊情况需要游离脾曲时，TaTME无法做到，这时可能需要借助腹腔镜游离。这就是腹腔镜辅助的TaTME手术，基于完全经肛门操作手术存在一定难度，需要较长的学习曲线，开展较困难，腹腔镜辅助下的TaTME手术相较而言更方便易学，更容易被接受、普及。手术时可分为腹腔镜组与肛门组[13]，同时开展手术，不但上、下配合能更加方便地完成手术，也可缩短手术时间。更有文献报道认为，腹腔镜联合TaTME手术能更加完整地游离直肠系膜[24-25]，更好地遵循TME手术原则。

3 TaTME的前景

目前已有不少关于TaTME手术的小样本对照研究发表，其中大部分将TaTME与腹腔镜TME进行分组研究，一方面比较两种手术切除标本的相关参数，以了解两种手术对肿瘤根治性切除的程度，另一方面分析比较两种手术后出现的并发症。比较结果较为相似，即TaTME在肿瘤根治方面可取得与腹腔镜手术相同的效果，并且不会增加吻合口瘘、感染等术后并发症。这一点证明了TaTME用于直肠癌的根治是安全、有效的。但目前对于TaTME手术后患者的长期生存率、无进展生存期等尚待多中心随机对照研究。

在未来的直肠癌TME手术中，TaTME应能占有一席之地。联合腹腔镜的TaTME因降低了手术难度，可能相对于完全经肛门TaTME更容易被外科医生接受与学习。

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1009-6612(2017)03-0230-03

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2017-03-01)

①通讯作者：戴 勇，E-mail:yong_dai@163.com